РИНОПЛАСТИКА ОБСЛЕДОВАНИЕ  ПАЦИЕНТА

Пациент, обращающийся по поводу ринопластики, как правило, недоволен размерами и формой носа. Вместе с тем, жалобы могут быть связаны с сужением носовых ходов, что приводит к нарушению дыхания, храпу, пациент может спать только на каком-либо определенном боку. При выяснении жалоб важно все моменты, которые являются причиной неудовольствия пациента, обращая внимание на то, в какой эмоциональной манере он рассказывает о своих проблемах. При обследовании необходимо уточнить семейный анамнез, наличие перенесенных травм и операций, а также уточнить какие интраназальные препараты он использовал и по каким причинам, не было ли аллергических реакций на них или внутриносового кровотечения.

Обследование носа начинают с изучения внутриносовых структур, а также с документального описания образований наружного носа. Нос фотографируют в 4 основных проекциях: анфас, профиль, 3/4 полупрофиль и снизу.

Исследование функции внешнего дыхания с закрытым ртом, а также с блокированной одной ноздрей, а затем с подтянутым за щеку крылом носа позволяет приблизительно оценить поток воздуха, проходящий через нос. После этого проводят обследование внутриносовых структур как с помощью зеркала, так и с помощью эндоскопа, до и после применения сосудосуживающих препаратов. При этом удается обнаружить, как выглядят носовая перегородка и носовые раковины в области костного отдела. Результаты осмотра сопоставляют с данными рентгенографического исследования носа и околоносовых пазух или (лучше), с компьютерными томограммами.

Высокий эстетический результат можно получить лишь тогда, когда пропорции наружного носа находятся в соответствии с пропорциями лица. Вначале определяют характер прикуса. Исследование профиля с определением вертикального уровня лица и горизонтали Франкфурта (от козелка уха до нижнего края глазницы) позволяет дифференцировать варианты несоразмерности лицевого скелета  (рис.85). В норме угол между этими линиями составляет 90° у мужчин и 88° у женщин.

Затем определяют сбалансированность черт лица по мягким тканям (рис.86). 

Средняя часть лица по высоте должна быть равна нижней части. В этом случае длину носа определяют как расстояние между точкой смыкания губ и наиболее выступающим местом подбородка. Идеальная длина носа по Н.S.Byrd (1993) равна 0,67 (2/3) высоты средней части лица (от переносья – G  до линии основания крыльев носа – ABP) – рис.87. Проекция кончика носа ACJ-T соответствует 2/3, а корня носа CP-R  - 1/3 длины носа. Этими размерами удобно пользоваться при несбалансированности черт лица, например, при значительной высоте средней части лица и малых размерах нижней. Таким образом, ключом в системе анализа по Byrd является определение идеальной длины носа. Наиболее выступающая точка на подбородке (Sme) должна находиться примерно на 3 мм кзади от линии, проведенной от середины идеальной длины спинки носа через верхнюю губу. При этом следует подчеркнуть, что пациенты, интересующиеся эстетической ринопластикой, должны получить комплексный цефалометрический анализ  и  вправе рассчитывать на укрепление тканей подбородка и скул, если это необходимо.

Верхнюю треть носа исследуют как спереди, так и сбоку. Ширина назиона обычно составляет от 10 до 14 мм, а его проекция  -  от 15 до 19 мм в зависимости от пола, типа лица и его размеров. Кости носа обычно в 3 раза шире, чем спинка, или мост, носа. Наиболее глубокая часть корня носа находится между ресничным краем и надхрящевой складкой, или на 6 мм выше уровня кантусов (рис.88). Носолицевой угол в норме составляет 134° у женщин и 130° у мужчин.

Спинка носа в профиль обычно находится у мужчин на уровне линии, проведенной от точки носолобного угла к кончику носа, а у женщин на 2 мм ниже этой линии (рис.88). При обследовании носа в области центрального свода пальпаторно и рентгенологически нужно определить его костную и хрящевую составляющие. Это очень важно, поскольку при избыточной резекции костно-хрящевого горба и при значительном сближении костей носа после латеральной остеотомии может развиться коллапс внутреннего носового клапана.

Нижняя треть носа имеет достаточно сложную анатомию. Она составляет наиболее проецируемую его часть при рассмотрении в профиль. Ширина крыльев носа равна расстоянию между медиальными кантусами или длиннику глазной щели.

При обследовании кончика носа мы обычно находим четыре «определяющие» точки, дающие особое отражение света. Эти точки образуют ромб, состоящий из двух равносторонних треугольников с основанием около 8 мм, что соответствует расстоянию между куполами больших хрящей крыльев носа. Вверху угол ромба образует надкончиковая зона, снизу – угол между колюмеллой и долькой. При совпадении данных точек создается наиболее благоприятное сочетание элементов кончика носа.  Проекция кончика носа определяется величиной, равной ширине основания крыльев носа.

Большие хрящи крыльев носа создают основу для нижней трети носа. Они препятствуют смыканию носовых ходов при вдохе. Эти хрящи состоят из медиальных, средних и латеральных ножек. Угол между верхней губой и колюмеллой, как правило, составляет от 95 до 105° у женщин (см. рис.85) и от 90 до 95° у мужчин. Сбалансированный угол между колюмеллой и долькой (второй излом колюмеллы) должен быть равен 45°.