Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда
В последние 20 лет пересмотрены рекомендации по режиму больного инфарктом миокарда и сроки его стационарного лечения. Прежде рекомендовалась полная иммобилизация в течение 3 недель с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем' постепенная, осторожная активизация в течение 6-8 недель. однако было показано, что длительный постельный
режим приводит к снижению эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеопорозу, парезу кишечника, запорам, гипостатическим пневмониям, тромбоэмболическим осложнениям. Установлено, что ранняя ускоренная активизация больных приводит к сокращению сроков постельного режима, предупреждает развитие застойных пневмоний, атрофии мышц, остеопороза и других осложнений, снижает стоимость стационарного лечения.
В настоящее время продолжительность стационарного лечения неосложненного инфаркта миокарда составляет в среднем около 3 недель. Многие специалисты предлагают выписывать больных в более ранние сроки. Д. Алперт, Г. Френсис (1994) считают, что при удовлетворительном состоянии и при отсутствии осложнений можно выписывать больного на 7-10-е сутки. Однако единого мнения о сроках стационарного лечения больных инфарктом миокарда нет.
Наиболее распространенные сроки стационарного лечения больных инфарктом миокарда таковы:
• при мелкоочаговом инфаркте миокарда без существенных осложнений — в среднем 3-4 недели;
• при крупноочаговом, в том числе трансмуральном, без существенных осложнений — в среднем 4-5 недель;
• при осложненных формах инфаркта миокарда — более 4-5 недель в зависимости от состояния больных (Л. Ф. Николаева, Д. М. Маров, 1988).
Задачами стационарного лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда являются предупреждение и лечение осложнений, достижение оптимального для больного состояния, стабилизация клинических, лабораторных и инструментальных данных, достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж, совершать прогулки по 2-3 км в 2-3 приема.
Итоговая цель стационарного лечения и реабилитации больных — подготовка их к переводу в отделение реабилитации местного кардиологического санатория. В настоящее время больных направляют на долечивание в местные санатории не ранее чем через 20 дней при мелкоочаговом и через 30 дней — при крупноочаговом инфаркте миокарда.
Реабилитация больных инфарктом миокарда — это комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных (Е. И. Чазов, 1992). Реабилитация имеет физический, психологический и профессиональный аспекты. На стационарном этапе используются физический и психологический аспекты. Физическая реабилитация включает восстановление физической работоспособности, что достигается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, а в дальнейшем ЛФК под контролем врача.
Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда детально разработана Л. Ф. Николаевой, Д. М. Ароновым (1988). На протяжении стационарного этапа реабилитационные мероприятия выполняются дифференцирование в зависимости от класса клинической тяжести инфаркта миокарда. Различают четыре класса тяжести инфаркта миокарда. В основу классификации положены размеры некроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субэндокардиальный, циркулярный, верхушечный), тяжесть осложнений, разделенных на три группы, возраст, наличие артериальной гипертензии в анамнезе, сахарного диабета .
а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту или частая экстрасистолия, но прошедшая, как эпизод);
б) атриовентрикулярная блокада I ст., существовавшая до развития настоящего инфаркта миокарда;
в) атриовентрикулярная блокада I ст. только при заднем инфаркте;
г) синусовая брадикардия;
д) недостаточность кровообращение не выше I ст.;
е) перикардит эпистенокардический;
ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).
II. Осложнения 2-й группы:
а) рефлекторный шок (гипотензия);
б) атриовентрикулярная блокада выше I ст. (любая) при заднем инфаркте миокарда; атриовентрикулярная блокада I ст. при переднем инфаркте миокарда или на фоне блокады ножек пучка Гиса;
в) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;
г) миграция водителя ритма;
д) экстрасистолия: частая (более одной экстрасистолы в минуту), и (или) политопная, и (или) групповая, и (или) ранняя ("R на Т") длительная (в течение всего периода наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды;
е) недостаточность кровообращения IIA ст.;
ж) синдром Дресслера;
з) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде);
и) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт. ст., диастолическое АД >. 100 мм рт. ст.). III. Осложнения 3-й группы:
а) рецидивирующее или пролонгированное течение инфаркта миокарда;
б) состояние клинической смерти;
в) полная атриовентрикулярная блокада;
г) атриовентрикулярная блокада I ст. при переднем инфаркте миокарда;
д) острая аневризма сердца;
е) тромбоэмболия в различных органах;
ж) истинный кардиогенный шок;
з) отек легких;
и) недостаточность кровообращения, рефракторная к лечению;
к) тромбоэндокардит;
л) желудочно-кишечное кровотечение;
м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
н) сочетание двух и более осложнений 2-й группы.
Осложнения 1-й группы практически не удлиняют сроков реабилитации. Осложнения 2-й группы не препятствуют проведению реабилитации, но темпы расширения режима замедляют. Осложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реабилитации и требуют медикаментозного лечения.
При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллятором, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственным средствами.
Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах (В. М. Альхимович с соавт., 1988).
При достижении больным IIа ступени (см. табл. 33) наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1 назначаются тренировки малых мышечных групп (на 3-8-е сутки заболевания). Физические упражнения выполняются с использованием резиновых эспандеров для кистей рук и пружинных эспандеров для ног.
Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или на краю кровати путем попеременных сжатий резинового эспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность нагрузки — 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой руками в минуту, длительность — 10 мин. После завершения физических тренировок малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног в том же объеме. Физическая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно. При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивность физических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятий — 10 мин. Максимальная интенсивность физической тренировки малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностями.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического — на 15 мм рт. ст., ЧСС на 30 мин-1 и более по сравнению с исходными показателями или урежении пульса на 10 ударов в минуту.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.
После перевода больного на III ступень физической активности физические тренировки малых мышечных групп рекомендуется проводить 2 раза в неделю, чередуя с другими элементами физических тренировок (дозированная ходьба). ..
После перевода больных на III ступень физической активности, когда больные уже освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физических нагрузок на этом этапе.
Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости. Мощность нагрузки считается пороговой, если продолжительность выполнения последней ступени велоэргометрической пробы без признаков ее непереносимости составила не менее 1 мин. Если признаки непереносимости физической нагрузки возникли на 1-й минуте какой-либо ступени велоэргометрической пробы, то за пороговый уровень мощности принимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Пороговая величина ЧСС определяется по значениям, достигнутым при выполнении нагрузки пороговой мощности.
В соответствии с результатами велоэргометрической пробы для каждого больного назначают индивидуальную программу физической тренировки дозированной ходьбой и на велотренажерах (велоэргометрах), сочетающуюся с тренировками малых мышечных групп и лечебной гимнастикой. Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день в первой половине дня, не ранее чем через 1.5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп — 2 раза в неделю. Занятия лечебной гимнастикой на III ступени физической активности больных проводятся через день и чередуются с физическими тренировками на велоэргометре.
Согласно рекомендациям НИИ кардиологии МЗ РБ, физические тренировки на велоэргометре состоят из 4 частей:
•I — разминка, включающая дыхательную гимнастику и упражнения для мышц рук, плечевого пояса, ног; каждое упражнение повторяется 10-20 раз (общая продолжительность — 10-15 мин);
•II — выполнение работы на велоэргометре в целях адаптации мускулатуры и сердечно-сосудистой системы к нагрузке (мощность нагрузки при этом составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность упражнения — 3 мин);
•III — выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии составляет 50% нагрузки пороговой мощности, продолжительность — 30 мин;
• IV — выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность — 3 мин).
Если во время физической тренировки больной предъявляет жалобы на появление загрудинных болей, одышки, слабости, сердцебиений, а также при констатации на ЭКГ признаков ишемии миокарда, нарушений ритма, интенсивность нагрузки уменьшается в 2 раза, дается нитроглицерин по язык. Если самочувствие не улучшается, нагрузка прекращается полностью. Увеличение ЧСС свыше 95% порогового значения, неадекватный подъем или снижение систолического АД указывают на плохую переносимость физических тренировок, в этом случае необходимо уменьшить их интенсивность.
Дозированная ходьба — составная часть программы физических тренировок на стационарном этапе. Л. М. Аронов (1988) для определения индивидуального тренировочного темпа ходьбы с учетом толерантности больного к физической нагрузке предлагает пользоваться следующей формулой:
X=0.042W+ 0,15n+ 65,55.5, где X — искомый темп ходьбы (число шагов в минуту), W мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кгм/мин), n ЧСС на высоте нагрузки (в мин-1). За величину W берется мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение не менее 3 мин. Дозированная ходьба проходится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует поддерживать на уровне не выше 95% пороговой.
Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт — 5 км за 5-10 приемов.
Комплекс физических тренировок больных инфарктом миокарда продолжается и на IV ступени физической активности, вплоть до выписки из стационара.
Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарда:
• стенокардия покоя;
• недостаточность кровообращения IIБ и III ст.;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• высокое АД (систолическое АД выше 180 мм рт. ст., диастолическое выше 120 мм рт. ст.);
• повышенная температура тела;
• СОЭ выше 25 мм/ч;
• острый тромбофлебит;
• частая экстрасистолия;
• атриовентрикулярная блокада II и III ст.;
• блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия (невозможно оценить конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ при физической нагрузке).
Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическая реабилитация включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки вокруг больного, поддержание оптимистического настроения, внушение уверенности в благоприятном прогнозе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач-кардиолог, психотерапевт, близкие родственники, коллеги по работе и сам больной.
