Рентгеноанатомия мочевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на уровне ТпХц—Ьш (справа) и Тпх1—Ьц (слева). В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т. д.) направление продольной оси почки Пиелоскопию можно выполнить путем введения специального эндоскопа по имеющемуся нефростомическому свищу.
Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12X7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается XII ребром обычно посередине. У 30 % людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5 % людей левая почка расположена ниже правой (рис. 7). Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 X 2,7 см, к году эти размеры увеличиваются вдвое, а к 13—14 годам — в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего. Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефро-генная гипертензия и т.д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения — о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит).
Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 8), во втором — лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии.
Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях. Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограм-мах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку — место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек. Среднее число малых чашечек 6—8. Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочнр-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.
Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосудами; 3) в предпузырном отделе (юкста-везикальная часть мочеточника); 4) в интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенообразных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25— 30 см, наружный диаметр—1,0—1,3 см, внутренний диаметр — 0,4—0,6 см.
Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он избыточно развит, в Поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9— 10 см, к 2 годам — 13— 14 см, к 5, 7, 16, 18 годам — 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.
В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший ура-хус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничащая с моче-и пускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже. У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется по формуле: 146+ (6,1 X на возраст).
Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый
симфиз (curvatura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и буль-бозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем — мембра-нозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис. 9). Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами (рис. 10).
Исследование уродинамики. Выведение мочи — это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.
Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детру-зорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3, динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.
Поступление мочи из почки в чашечно-лоха-ночную систему и опорожнение ее происходят в две фазы: диастола — накопление мочи в чашечке или лоханке, систола — опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5— 9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью, сокращается 4—5 раз в 1 мин, т. е. каждые 10—12 с, с длительностью систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.
Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконграстным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его «ервной рефляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цисюидная функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внугрилоха-ночжмо давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого циетоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.
Вместе с тем урорент!енокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении.
Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.
Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых органов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форни-кальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 11). Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).
Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосинусными, пиело-венозными,' пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтерсти-циальными.
При рубцовых изменениях форникальной зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид — тубулярный рефлюкс.
Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроградной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например, при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.
Рис. 11. Виды лоханочно-почечных рефлкжсов.
А — пиелотубулярный, Б — пиелофорникальный, В — пиелолимфатический, Г — пиело-форникально-субкапсулярный.
Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек и сами могут явиться причиной резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. Врожденный (первичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе III. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интраму-ральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, меа-тальный стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.).
Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточни-ково-лоханочного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) ренпенокотраст-ным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочныи рефлюкс.
Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточниковою соустья, является радиоизотопная цисторенография с 1" 1-гиипураном.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), — активным.
