Редукционная маммопластика по P.McKissock

Правильная предоперационная разметка является гарантией симметричности и залогом успешного конечного результата. Вначале проводят средние меридианы молочной железы:  от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем перемещения уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Данное измерение осуществляют при помощи акушерского тазомера. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы (рис.141,а). Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize (рис.141,б). Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см. Латерально линию субмаммарной складки обычно продлевают  до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45°.

Медиальный край линии разметки в субмаммарной складке должен по возможности не выходить за ее пределы и быть как можно дальше от срединной линии молочной железы. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляют линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарной складки. Угол между этими линиями должен составлять не больше 45°.

После разметки производят визуальный контроль симметрии молочной железы. В случаях асимметрии, когда объем одной молочной железы больше, чем другой, линии разметки должны оставаться на одном расстоянии от ключиц и срединной линии молочной железы.         

Оперативная техника. Положение пациента на операционном столе лежа на спине. Руки отведены под углом немного меньше 90°. Головной конец может быть несколько приподнят.

Иссечение по разметке. На операционном столе определяют границы нижней части вертикальной ножки. Для этого низводят линии с нижних концов боковых частей трафарета до субмаммарной складки. Ширина основания ножки должна быть не менее 7 – 8см. Затем производят разметку новой ареолы. Ассистент растягивает руками ареолу, а хирург, используя шаблон ареолы (это может быть металлический диск диаметром 3,8 – 4,2 см с отверстием в центре для соска или мерный стаканчик того же диаметра), обозначает контур новой ареолы.

Производят деэпидермизацию ранее маркированной зоны (рис.141, в). Необходимо стремиться к тому, чтобы в результате деэпидермизации не оставалось островков эпителия.

Резекцию производят медиально и латерально от деэпидермизированной ножки. Больше тканей резецируют с латеральной стороны. При этом формируют лоскут на двух ножках, который связан дермальным слоем на своей верхушке и у основания. Поперечная линия, условно проведенная через сосок делит вертикальную ножку на верхнюю и нижнюю. Толщина верхней ножки составляет около 1,5 см. Нижняя ножка гораздо больше по длине и ширине, она базируется на коже субмаммарной складки и связана с грудной стенкой, через которую в нее проникают межреберные перфорантные сосуды.

Медиальная резекция. Рассечение тканей молочной железы для формирования вертикальной ножки и редукции железы начинают на уровне 2 ч. по циферблату разметки ареолярного круга и далее продолжают по медиальному краю деэпидермизированной ножки вниз до субмаммарной складки (рис.142).

 Глубина  разреза по всей длине составляет около 2 см. В верхних 2/3 разреза проникают во всю толщу железы. Не следует смещать разрез под толщу деэпидермизированного лоскута, т.е. в латеральную сторону, так как это может привести к нарушению питания ареолы. Затем производят резекцию кожно-железистого блока ткани треугольной формы с медиальной стороны. Дном раны является жировая клетчатка,  покрывающая мышцы грудной клетки. Затем резецируют слой тканей, который располагается на 2 см  глубже кожи медиальной поверхности железы (рис.143).

Латеральная резекция. Резекцию латеральной части молочной железы начинают приблизительно на уровне 10 ч. по циферблату разметки ареолярного круга и продолжают по латеральному краю деэпидермизированной ножки вниз аналогично описанной выше технике медиальной резекции. Затем производят резекцию латерального кожно-железистого блока тканей треугольной формы (рис.144). 

Далее, подтягивая латеральную часть молочной железы вверх, производят иссечение тканей железы параллельно коже, при этом толщина сечения составляет около 1,5 – 2 см под всей поверхностью данного лоскута. Рассечение производят по направлению кзади к основанию лоскута до тех пор, пока не закончится железистая ткань. Этот блок тканей  резецируют из глубины, в направлении сзади кпереди. При этом избегают повреждения подлежащей большой грудной мышцы и сосудисто-нервных образований, находящихся на поверхности глубокой фасции.

Центральная резекция. После медиальной и латеральной резекций вертикальная ножка уже сформирована (рис.145).

 Окончательным этапом резекции является удаление блока тканей треугольной формы из-под верхней ножки, для того, чтобы дать ей возможность впоследствии сложиться в складку (рис.146).

 Начиная сверху, иссечение производят на глубине 1,5 см параллельно поверхности. Основание треугольника – это линия, соединяющая верхний край деэпидермизированной ножки с верхним краем ареолы. С последней точки резекцию продолжают на 90° вниз в глубину молочной железы. Боковые стороны треугольника соединяются внизу, образуя его вершину. Резецированный таким образом блок ткани треугольной формы удаляют (рис.147).

По цвету сосково-ареолярного комплекса судят о достаточности кровоснабжения. Незначительный цианоз считается приемлемым. После резекций переходят к окончательному формированию молочной железы.

Закрытие раны начинают со складывания вертикальной ножки путем подшивания верхнего края ареолы к верхнему краю деэпидермизированной ножки (рис.148,а). Медиальную и латеральную части молочной железы соединяют между собой и фиксируют, начиная с центральной точки субмаммарной складки узловыми рассасывающими швами. В процессе закрытия раны возможно выпячивание верхней ножки вокруг ареолы, что способствует декомпрессии железы. Затем это выпячивание вправляют, ареолу фиксируют к коже вначале кожными рассасывающимися швами, а затем – внутрикожными, с помощью рассасывающихся или не рассасывающихся нитей. Перед закрытием линии субмаммарной складки на всю ее длину устанавливают один трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру у латерального края раны. После внутрикожного закрытия всех ран дренаж подключают к активной аспирации. В результате закрытия ран образуется линия швов в виде перевернутой буквы T (рис.148,б). Перед закрытием раны второй молочной железы взвешивают резецированные участки обеих молочных желез и сравнивают их для определения объемной симметрии. После окончательного закрытия и дренирования второй молочной железы накладывают асептические повязки и проводят эластичное бинтование молочной железы.

Из вероятных осложнений наибольшее значение имеют: гематома, некроз сосоково-ареолярного комплекса, некроз жировой клетчатки, истончение и некроз кожи, денервация сосково-ареолярного комплекса.

В настоящее время достаточно распространена маммопластика с нижней пирамидальной ножкой (R.Goldwyn, N.Georgiade) – см. рис.140, ж, з). 

N.Georgiade и соавторы (1979) применяли эту операцию при гипертрофии молочных желез от 300 до 2500 г и рекомендовали соотношение длины  деэпителизированной питающей ножки к  ее ширине как 3:1. Длина нижней ножки составляет в среднем 16 см, но достигает 25 см при ширине 7 – 10 см. Наличие разветвлений латеральных кожных ветвей IV и V  межреберных нервов в лоскуте за счет сохранения связей его паренхимы с фасцией большой грудной мышцы (до 10 см в длину и в ширину) обеспечивает высокую сохранность чувствительности соска.