Разрыв промежности — нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода — наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на сущест-венные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц. Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2–3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Разрыв промежности как продолжение разреза (перинеотомия, эпизиотомия). Разрыв промежности I степени. Разрыв промежности II степени. Разрыв промежности III степени (с вовлечением анального сфинктера). Разрыв промежности IV степени (с вовлечением слизистой оболочки анального канала или прямой кишки).

КОД ПО МКБ-10

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

[Включено: эпизиотомия, продолженная разрывом]

O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения.

O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением анального

сфинктера (O70.2)].

O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением слизистой

оболочки ануса или прямой кишки (O70.3)].

O70.3 Разрыв промежности четвёртой степени в процессе родоразрешения.

O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточнённый.

Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. Число разрывов промежности относительно, благодаря широкому использованию профилактического рассечения промежности, невелико и составляет 10–12%.

По механизму возникновения:

·самопроизвольные;

·насильственные.

По степени повреждения тканей:

·разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

·разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковичногубчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei) расположен в центре акушерской промежности — посередине между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки — в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна];

·разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);

·разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

По клиническому течению:

·угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);

·начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

·совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах

III–IV степени — недержание газа и кала.

Факторы, способствующие разрыву промежности:

·нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, кольпит;

·недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;

·неполноценная физическая подготовка к родам;

·неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;

·прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;

·большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;

·некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются

при общеравномерносуженном тазе;

·оперативные вмешательства в родах.

Причины разрывов промежности

При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки промежность истончается до крайних пределов и рвётся. Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.

·Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов.

·Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам. Акушерские операции (применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, ручных пособий при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности. В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое проведение головки. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размера головки.

·Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода — малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (переднее-головное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода. Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):

·в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

·появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);

·за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;

·снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;

·происходит разрыв тканей промежности.

Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

·выпячивание промежности;

·цианоз;

·отёк;

·побледнение.

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребёнка. При осмотре разорванной промежности, как правило, линия разрыва проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не страдают — рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным — рвётся ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Физикальное исследование Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III–IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создаёт сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При глубоких разрывах промежности с переходом на своды влагалища, обильном кровотечении, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту — хирургугинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данной патологии у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.

Состояние после вторых срочных самопроизвольных родов в заднем виде затылочного предлежания. Разрыв промежности I степени. Осмотр мягких родовых путей. Состояние после вторых срочных самопроизвольных в ягодичном предлежании. Перинеотомия, продолжившаяся разрывом промежности III степени. Осмотр мягких родовых путей.

Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические отношения. хирургическое лечение

Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов.

Лечение проводят после рождения последа.

Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, — преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций — срединно-боковая эпизиотомия.

Показания

Нарушение целостности тканей.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Зашивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов.

Противопоказания

Отсутствуют.

Условия для проведения операции

Восстановление мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили роды, при соблюдении всех правил асептики. Оперировать необходимо на рахмановской кровати, при участии операционной сестры, ассистента — врача при разрыве промежности II, III, IV степени, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала:

·кетгута — для наложения несъёмных глубоких швов;

·викрила — для восстановления мышц промежности;

·викрила–рапида — для косметического кожного шва;

·стерильного шёлка — для поверхностных отдельных швов на кожу.

Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозжённые края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические отношения.

Подготовка к операции

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, обрабатывают руки хирурга, ассистента и операционной

сестры.

Методы обезболивания

·Местная инфильтрационная анестезия.

·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

·Внутривенный наркоз (по показаниям).

При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени — проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических отношениях разорванных тканей при их сопоставлении.

Разрыв III–IV степени следует зашивать под наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то её продолжают для осмотра и зашивания.

Техника операции

Главная цель операции — полностью восстановить функции повреждённых органов и тканей. При разрыве промежности I степени накладывают швы на края раны (шёлк или капроаг). При разрыве промежности II степени накладывают швы на мышцы (кетгут, викрил), а затем шёлк или капроаг на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ. Зашивание разрывов I–II степени На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2–4, обычно — 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капроаг) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид). Зашивание разрывов III–IV степени При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени. Зашивание разрыва IV степени — более ответственная операция. Первое условие успешного ушивания разрывов IV степени — точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. sphincterani). Вся операция состоит из трёх частей. Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки, затем восстанавливают сфинктер.

·Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано.

·При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

Особенности ведения послеоперационного периода

Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение

первых 2–3 сут, проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным) 3 раза в день до 5 сут. Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I–II степени ходить разрешают через 8– 10 ч, сидеть — через 7–10 сут. На 4-е сутки проводят очистительную клизму, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности III–IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6–7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 сут. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е — снимают швы.

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, соблюдать половой покой в течение 6–8 нед.

·Правильное ведение родов.

·Бережное выполнение акушерских операций.

·Своевременное рассечение промежности при угрозе её разрыва. Показание к разрезу промежности (боковому или срединному) — появление цианоза и отёка тканей, а также признаков обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей). Нарушение целостности тканей требует хирургического лечения. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам.

При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении повреждённых тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный

Читайте также Разрыв влагалища