Гетерогенная группа расстройств, для которых общими являются нарушения социального функционирования. Решающую роль в возникновении расстройств играет изменение адекватных условий среды или лишение благоприятного средового воздействия. Заметных половых различий в данной группе не имеется.
F94.0Элективный мутизм
Характеризуется устойчивым отказом говорить в одной или более социальных ситуациях, в том числе в детских учреждениях, при способности понимать разговорную речь и разговаривать.
Этиология и патогенез
Элективный мутизм — психологически обусловленный отказ разговаривать. Предрасполагающим фактором может быть материнская гиперопека. У некоторых детей развитие расстройства происходит после эмециональной или физической травмы, перенесенных в раннем детстве.
Распространенность
Встречается редко, менее чем у 1% больных психическими расстройствами. Одинаково часто или даже чаще бывает у девочек, чем мальчиков. У многих детей отмечается задержка начала речи или проблемы артикуляции. У детей с элективным мутизмом чаще, чем у детей с другими расстройствами речи, встречается энурез и энкопрез. Колебания настроения, компульсивные черты, негативизм, нарушения поведения с агрессией у таких детей проявляются больше в домашних условиях. Вне дома они стеснительны и молчаливы.
Клиника
Наиболее часто дети говорят дома или с близкими друзьями, но молчат в школе или с незнакомыми. Вследствие этого может наблюдаться плохая успеваемость, или они становятся мишенью нападок сверстников. Некоторые дети вне дома общаются с помощью жестов или междометий — "хм", "угу, ага".
Диагностика
Диагностические критерии:
нормальный или почти нормальный уровень понимания речи;
достаточный уровень в речевом выражении;
доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях;
продолжительность более 4 недель;
отсутствует общее расстройство развития;
расстройство не обусловлено отсутствием достаточных знаний разговорного языка, требуемых в социальной ситуации, в которой отмечается неспособность говорить.
Дифференциальная диагностика
Очень стеснительные дети могут не разговаривать в незнакомых ситуациях, но у них происходит спонтанное выздоровление, когда проходит смущение. Дети, попадающие в ситуацию, в которой говорят на другом языке, могут отказываться перейти на новый язык. Диагноз ставится, если дети вполне овладели новым языком, но отказываются говорить и на родном и на новом языке.
Терапия
Успешны индивидуальная, поведенческая и семейная терапия.
F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста
Преимущественно встречается во младенчестве и раннем детском возрасте, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка в сочетании с эмоциональными расстройствами, является реакцией на изменения условий среды.
Этиология и патогенез
Основной этиологический момент — плохая забота о ребенке, враждебные действия по отношению к нему или пренебрежение его основными нуждами. Необходимо учитывать темперамент младенца, нарушенные или недостаточные связи, наличие у ребенка отклонений в развитии или в сенсорной сфере. Умственная отсталость у родителей, отсутствие у них навыков заботы о ребенке, преждевременное материнство могут увеличить вероятность развития у ребенка данного расстройства. Частая смена осуществляющих заботу лиц, помещение в детское учреждение, повторные длительные госпитализации или частая смена местожительства могут способствовать развитию реактивного расстройства привязанности. Синдром очень часто возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании.
Распространенность
Реактивное расстройство привязанности детского возраста является относительно новым диагнозом и включает широкий диапазон состояний и этиологических причин. По частоте, преобладанию пола или семейным паттернам убедительные данные отсутствуют. Расстройство сочетается с психосоциальной депривацией, наличием родителя-одиночки, семейными и экономическими трудностями.
Клиника
Характерны боязливость и повышенная настороженность, плохое социальное взаимодействие со сверстниками; часта агрессия к себе, другим; обычным является страдание.
Клинические проявления у младенцев характеризуются неспособностью к благополучию. У них бывают гипокинез, немота, апатия с нарушениями спонтанной активности. Они выглядят печальными, несчастными, безрадостными или испуганными и настороженными. У большинства из них нарушено питание и вздут живот, наблюдается частый жидкий стул. В необычайно тяжелых случаях может иметь место клиническая картина маразма. Масса тела значительно ниже нормы для данного возраста. Окружность головы нормальная. Кожа бледная, холодная, костная система часто недоразвита. Отмечаются нарушения роста, но они вторичны по отношению к нарушениям питания. У этих детей снижена инициатива общения, они спокойно переносят разлуку с близкими, не реагируют беспокойством на госпитализацию. Более старшие дети не интересуются окружающим, не играют с игрушками, сверстниками. Но они сразу начинают интересоваться и общаться с лицами, которые за ними ухаживают в больнице. Классическая психосоциальная недоразвитость или психосоциально обусловленный малый рост являются синдромом, который чаще всего проявляется у детей 2-3-летнего возраста.
Диагностика
Диагностические критерии:
Начало в возрасте до 5 лет.
Устойчивое нежелание вступать в контакт или поддерживать общение с окружающими, апатия, снижение спонтанности, отсутствие любопытства.
Эмоциональные нарушения в виде отсутствия эмоционального реагирования; реакций аутизации; агрессия на себя или других людей.
Не является симптомом задержки умственного развития либо общего расстройства развития.
Значительные недостатки в заботе о ребенке в виде
а) постоянного пренебрежения основными эмоциональными потребностями ребенка в комфорте, стимуляции, внимании. Тяжелые наказания ребенка;
б) постоянное игнорирование или пренебрежение основными потребностями ребенка в питании, уборке, защите и др.;
в) частая смена лиц, осуществляющих уход за ребенком, так что устойчивая привязанность к ним невозможна.
Следует отметить, что расстройство должно начинаться вслед за нарушениями заботы о ребенке, однако диагноз не может быть установлен автоматически на основе только жестокого обращения или пренебрежения ребенком. Прогноз заболевания зависит от выраженности неправильного ухода за ребенком и длительности неблагоприятного для ребенка периода. Чем дольше ребенок находится в нездоровом окружении, тем хуже прогноз.
Дифференциальная диагностика
Дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости, в то время как при общих расстройствах развития этого не наблюдается. Патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве привязанности является обшим признаком поведения во всех ситуациях и уменьшается при помещении ребенка в нормальную среду. Данных проявлений не наблюдается при общих расстройствах развития. Хотя у детей с реактивным расстройством привязанности может наблюдаться нарушенное речевое развитие, они не проявляют аутистических особенностей общения. В отличие от детского аутизма, реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. Стойко ограниченный, повторяющийся, стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности.
Терапия
Возможны варианты:
1) службы психологической поддержки, включающие улучшение условий ухода за ребенком, повышения материального благосостояния семьи;
2) госпитализация ребенка с оказанием необходимой психологической, педиатрической помощи (определяется тяжестью физических или эмоциональных нарушений у ребенка);
3) индивидуальная психотерапия матери; лечение матери в психиатрическом стационаре; семейная и супружеская терапия;
4) воспитательно-образовательная помощь лицам, ухаживающим за ребенком (разъяснение потребностей ребенка, обучение навыкам ухода за ним); обеспечение контроля за ходом улучшения эмоционального и физического благополучия ребенка.
Если вышеперечисленные варианты оказываются безуспешными, то рекомендуется рассматривать вопрос о помещении ребенка к родственникам, приемным родителям, в приюты или специальные учреждения для продолжения лечения.
F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста
Особое проявление анормального социального функционирования.
Этиология и патогенез
Синдром наиболее отчетливо выявляется у детей, воспитываемых в специализированных детских учреждениях с младенчества, предположительно он обусловлен невозможностью развиваться избирательным привязанностям из-за частой смены нянечек и воспитателей. В анамнезе часты указания, что в первые годы жизни ребенка были частые смены воспитателей или многочисленные смены приемных семей.
Клиника
С 2-летнего возраста проявления прилипчивости в отношениях с диффузными, не избирательно направленными привязанностями. К 4 годам диффузные привязанности остаются, но прилипчивость замещается претензией на чрезмерное внимание и недифференцированно дружеским поведением. В среднем и позднем детском возрасте сохраняется поведение, направленное на привлечение общего внимания. Взаимоотношения со сверстниками плохо модулированы. Имеют место сопутствующие поведенческие и эмоциональные расстройства. Прогноз относительно неблагоприятный.
Терапия
Предпочтительно сочетание психологической, психотерапевтической и поведенческой терапии с одновременной работой над разрушением патологически неудовлетворительных межличностных взаимоотношений. Однако это требует обширной, интенсивной и длительной психотерапевтической помощи. Медикаментозное лечение применяется для купирования сопутствующих поведенческих и эмоциональных расстройств.
