Рак большого дуоденального сосочка

Этиология и патогенез

Рак большого дуоденального сосочка встречается чаще, чем рак желчного пузыря, и составляет приблизительно 5 % всех опухолей пищеварительного тракта. Опухоль может исходить из эпителия общего желчного протока, панкреатического протока или слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Раки большого дуоденального сосочка растут относительно медленно и метастазируют довольно поздно. Они обычно бывают небольших размеров, но даже небольшие опухоли нарушают отток желчи и панкреатического сока, что ведет к поражению желчных путей, печени и поджелудочной железы. Сочетание с холелитиазом наблюдается нечасто.

Клиническая картина

Характерным считается появление механической желтухи без продромальных признаков. У некоторых больных она носит перемежающийся характер, что зависит от присоединения отека слизистой оболочки в зоне опухоли. В последующем обычно присоединяются различного характера боли, редко достигающие интенсивности печеночной колики, подъемы температуры тела, что указывает на инфицирование желчных путей. При метастазировании в другие органы характер болей изменяется. Печень, как правило, увеличена, с ровным краем, безболезненна. Более чем у половины больных прощупывается увеличенный желчный пузырь — симптом Курвуазье. При длительном течении развивается холестатический цирроз печени. Изредка первое клиническое проявление болезни — острый панкреатит. При прорастании в двенадцатиперстную кишку может произойти изъязвление опухоли с последующим кровотечением и анемией. Однако чаще анемия развивается вследствие длительно повторяющихся незначительных кровопотерь. Признаки интоксикации и геморрагический синдром обычно появляются в поздних стадиях заболевания. Диагноз труден. Клинические симптомы не специфичны и могут наблюдаться при любом патологическом процессе, ведущем к нарушению проходимости в общем желчном протоке и большом дуоденальном соске, в частности при холедохолитиазе, стриктурах соска, опухолях головки поджелудочной железы, сдавлении общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами и т. п. Определенную ценность имеет симптом Курвуазье, свидетельствующий об отсутствии сморщивания желчного пузыря. Получить желчь при опухоли соска не удается. В дуоденальном содержимом иногда можно обнаружить примесь крови и раковые клетки. Холецистография при механической желтухе нецелесообразна.

Определенную помощь в диагностике может оказать рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии; при этом иногда выявляется дефект наполнения. Существенное значение имеет фибродуоденоскопия с ретроградной холангиопанкреатографией. При лапароскопии обычно наблюдают увеличенный желчный пузырь, печень зеленовато-бурого или зеленовато-черного цвета, а также зернистую поверхность ее при билиарном циррозе. Холангиографическое исследование во время лапароскопии позволяет обнаружить расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков и место препятствия оттоку контрастного вещества. Правильный диагноз устанавливают при помощи холангиометрии, радиоманометрии и холедохоскопии на операционном столе.

Лечение оперативное, включая радикальные операции, несмотря на большой операционный риск.

Прогноз при несвоевременной операции неблагоприятный.

Рак желудка

Рак желудка является весьма распространенным заболеванием. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет.

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез до настоящего времени не выяснены. Неблагоприятное воздействие оказывают грубая, чрезмерно горячая пища, алкоголь, курение табачных изделий. К числу предрасполагающих факторов многие исследователи относят хронический гастрит, язвенную болезнь, полипы желудка. Рак желудка поражает в основном его пилорический и препилорический отделы. Различают экзофитные и эндофитные формы. По гистологическому строению рак делится на железистый, солидный и коллоидный. Метастазы распространяются лимфатическими и кровеносными путями. Рак желудка метастазирует преимущественно в регионарные лимфатические узлы, а также в печень, яичник, прямую кишку.

Клиническая картина
Заболевание начинается, как правило, с появлением «синдрома малых признаков». У больного развиваются слабость, депрессия, снижается аппетит. После приема пищи начинает беспокоить чувство тяжести в области желудка, больной теряет в весе. Данный симптомокомплекс наблюдается у 85 % больных. Позднее клиническая картина дополняется появлением болей и диспепсических явлений. Нередко в этот период становится возможным пальпировать опухоль.

С течением времени боли усиливаются, становятся постоянными. Количество принимаемой одномоментно пищи уменьшается. В дальнейшем на характер болезни существенное влияние начинает оказывать локализация новообразования. Формирование развернутой клинической картины завершается появлением резкого похудания, бледности кожных покровов, падением тургора кожи. Развивается анемия, появляются отеки.

Период опухолевого распада сопровождается повышением температуры. Пальпация живота проводится как в положении лежа, так и в вертикальном положении больного, что заметно расширяет диагностические возможности. Учитывая особенности топографического расположения опухоли желудка, следует помнить, что последняя всегда находится в зоне тимпанического звука желудка. Рентгенологическое исследование обнаруживает характерный признак заболевания — дефект наполнения, а также отсутствие перистальтических движений в пораженной области. Возможно изменение размеров желудка. Весьма ценным диагностическим методом следует признать гастроскопию, позволяющую одновременно с осмотром слизистой оболочки производить прицельную биопсию. Лабораторная диагностика позволяет выявить скрытое кровотечение, анемию, ускоренную СОЭ. В запущенных случаях прогноз заболевания неблагоприятный. Помимо развития желудочного кровотечения, в качестве осложнений возможно развитие прободения стенки желудка или формирование внутрипеченочного абсцесса.

Лечение хирургическое. Нередко назначают рентгено- или химиотерапию.

Рак печени

Этиология
Наиболее распространено разделение первичного рака печени на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из печеночных клеток; холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков; смешанный (холангиогепатома) — опухоль, содержащая клетки обоих типов. Макроскопически различают три формы первичного рака печени: массивная форма с наличием солитарного узла; реже — узловатая форма, представляющая конгломерат нескольких узлов, и диффузная форма (цирроз-рак), т. е. рак, развившийся на фоне цирроза. По частоте наиболее распространен гепатоцеллюлярный рак, реже всего встречается холангиоцеллюлярная фирма. Холангиома часто дает внутрипеченочные метастазы и метастазы в лимфатические узлы ворот печени.

К развитию рака печени предрасполагают предшествующие паразитарные и инфекционные заболевания: амебиаз, малярия, сифилис, туберкулез и особенно цирротические изменения органа. Определенную роль играет белково-витаминная недостаточность, алкоголь, наркотики. Нередко гепатома осложняет течение гемохроматоза, порфириновой болезни с поражением печени. В ряде случаев указанные факторы ведут к развитию цирроза печени, на фоне которого и развивается рак. Мужчины поражаются чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте четвертого и пятого десятилетий жизни.

Клиническая картина первичного рака печени чрезвычайно многообразна. Типичная форма характеризуется постоянной слабостью, похуданием, резким снижением аппетита и извращением вкусовых ощущений, болями в области печени. Увеличение печени — наиболее постоянный объективный признак рака печени. В начальных стадиях печень слегка выступает из подреберья, в поздних стадиях она достигает значительных размеров, при пальпации орган плотный, с неровной, часто бугристой поверхностью. Частыми признаками являются лихорадка, асцит. Асцит развивается вследствие тромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальные узлы и карциноматоза брюшины. Реже наблюдаются желтуха, спленомегалия, эндокринно-обменные нарушения, рецидивирующий тромбофлебит. Рак печени протекает как острое заболевание. При этом наиболее частым является гепатомегалический «опухолевидный» клинический вариант. Цирротический вариант наблюдается только при циррозе-раке; развитие рака может наблюдаться на фоне многолетнего цирроза печени, проявляющегося яркой клинической симптоматикой, или на фоне латентно протекавшего цирроза. В ряде случаев на первый план выступают осложнения рака печени: спонтанный разрыв или распад опухоли и внутрибрюшинное кровотечение, связанные с метастазами рака печени в соответствующие органы. Абсцессоподобная форма рака печени связана с быстрым ростом и распадом опухоли.

Диагноз
Заподозрить рак печени позволяют такие симптомы, как гепатомегалия при отсутствии спленомегалии, сочетающаяся с упорным асцитом, лихорадкой, умеренной желтухой. Выяснению диагноза способствуют радиоизотопное сканирование, эхогепатография, ангиография, лапароскопия. Наиболее информативно обнаружение в сыворотке крови эмбриоспецифических глобулинов — реакция Абелева–Татаринова. Этот вид белка обнаруживается при гепатоцеллюлярном раке печени. При холангиоцеллюлярном раке эта реакция оказывается отрицательной.

Исследование эмбриоспецифических глобулинов рационально использовать при массовых осмотрах населения для раннего выявления бессимптомных гепатом.

Лечение
Основным методом является комбинированная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство (лобэктомия, гемигепатэктомия) и последующую химиотерапию. Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в артерию, снабжающую зону опухоли. Наиболее целесообразна инфузионная терапия после катетеризации пупочной вены или ветвей печеночной артерии. Лучевая терапия чаще всего оказывается безуспешной. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни больных от появления первых симптомов составляет 1,5–10 мес.

Рак пищевода

Этиология
До 75 % всех тяжелых поражений пищевода приходится на долю злокачественных новообразований. Заболевают преимущественно мужчины старших возрастов. В настоящее время в качестве предрасполагающих факторов исследователи выделяют алкоголизм, курение, постоянное употребление горячих блюд, рубцы после ожогов пищевода. Опухоль локализуется преимущественно в местах физиологических сужений.

Заболевание развивается из многослойного плоского эпителия. Рак пищевода относится к плоскоклеточным новообразованиям. Наиболее часто встречается узловая форма рака пищевода. С течением времени этот рак изъязвляется. Язвенная форма заболевания отличается наиболее тяжелым течением, так как быстро приводит к дисфагии. Склерозирующая форма встречается нечасто (до 10 % всех случаев ракового поражения). Метастазирование происходит исключительно в лимфатические узлы средостения, заметно реже — в надключичные области, малый сальник.

Клиническая картина
Преобладающим симптомом болезни является нарастающая дисфагия. Вначале возникают затруднения при глотании твердой пищи, позднее — жидкой. Нередко после приема пищи развивается рвота. Присоединяются боли за грудиной и в эпигастральной области. Появляется неприятный запах изо рта. Заболевание прогрессирует. Больные теряют в весе, в терминальной стадии развивается кахексия. При рентгенологическом исследовании определяются места сужения. Окончательное подтверждение диагноза осуществляется эзофагоскопией с прицельной биопсией. Рак пищевода нередко сопровождается такими грозными осложнениями, как его разрыв с кровотечением, распространение новообразования в окружающие ткани, в том числе в средостение, в легкие.

Лечение хирургическое, в отдельных случаях назначается лучевая терапия.

Рак тонкой и толстой кишок

Этиология и патогенез

В тонкой кишке наблюдается саркома и рак. Саркома тонкой кишки чаще встречается у детей и у молодых лиц. Опухоль крупная, бугристая, легко подвижная. Болезнь сопровождается болью, рвотой, в кале обнаруживают кровь. Позднее развиваются асцит и кахексия. Рак тонкой кишки чаще наблюдается у пожилых. Заболевание приводит к сужению просвета кишки. Развивается непроходимость. В кале обнаруживается кровь.

Рак толстой кишки является довольно распространенным заболеванием, поражающим преимущественно лиц мужского пола.

Патологическая анатомия

Опухоль развивается из цилиндрического эпителия желез кишечника (в основном). Рак толстой кишки по внешнему виду может быть грибовидным, язвенным и инфильтрирующим. Поражение возникает, как правило, на почве предраковых заболеваний, к числу которых относят полипоз кишечника, амебную гранулому.

Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли внизу живота, запоры. Иногда развиваются кишечные кровотечения. Испражнения имеют вид ленты и содержат слизь, гной. Постепенно нарастают признаки кишечной непроходимости, усугубляющиеся закупоркой плотными фекальными массами. Прощупывание опухоли становится возможным в этих случаях через прямую кишку.

Рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси позволяет выявить дефект наполнения толстой кишки. Ценные диагностические сведения представляет и ректороманоскопия, особенно в распознавании поражения сигмовидной кишки. Позже у больных развиваются исхудание, анемия, лихорадка. Из осложнений следует отметить возможность развития перитонита вследствие прободения кишки. Метастазирование происходит в лимфатические узлы, печень, головной мозг, кости. В случаях развития рака толстой кишки особенно важное значение имеет раннее выявление злокачественного поражения, что создает условия для проведения радикальной операции. Однако часто рак кишечника ошибочно принимают за специфический энтероколит или полипоз. Во избежание диагностических ошибок проводят пальцевое исследование прямой кишки или ректороманоскопию.

Лечение хирургическое. В случаях невозможности проведения радикальной операции назначают симптоматическую терапию.