Рак фаллопиевой трубы. 

C57 Злокачественное новообразование других и неуточнённых женских половых органов. 

C57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы. 

РМТ  наблюдают  достаточно  редко.  По  данным  мировой  и  отечественной  литературы,  встречаемость  РМТ  составляет 0,11–1,18% среди опухолей женских половых органов.  Чаще  всего  опухоль  развивается  в  четвёртой,  пятой  и  шестой  декадах  жизни;  средний  возраст  больных  составляет  62,5 лет. Однако опухоли можно наблюдать и у девушек в возрасте 17–19 лет. 

ПРОФИЛАКТИКА 

Профилактика РМТ мало изучена и сводится к своевременному лечению воспалительных процессов. 

СКРИНИНГ 

Скрининговых программ нет. 

Гистологическая классификация основных форм злокачественных опухолей маточной трубы: 

●серозная аденокарцинома; 

●эндометриоидная аденокарцинома; 

●муцинозная аденокарцинома; 

●светлоклеточная аденокарцинома; 

●переходноклеточная аденокарцинома; 

●недифференцированная аденокарцинома. 

В  клинической  практике  вышеперечисленные  виды  опухолей  наблюдают  неодинаково  часто.  Характерно  преобладание  серозной  аденокарциномы  (60–72%  случаев).  Муцинозные  и  эндометриоидные  опухоли  отмечают  в  10%  случаев,  светлоклеточные  опухоли —  в  2–4%,  переходноклеточные —  в  0,5–1,5%,  а  недифференцированный  рак —  в  0,5–1%.  Интересен тот факт, что в маточной трубе встречаются практически все морфологические формы опухолей, наблюдаемые  также и в яичниках.  Для определения стадии РМТ в настоящее время применяют две классификации: TNM и классификацию Международной  федерации гинекологов и акушеров (FIGO). 

T — первичная опухоль 

●TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. 

●T0 — первичная опухоль не определяется. 

●Тis (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ). 

●Т1 (FIGO: I) — опухоль ограничена маточной трубой (трубами). 

♦T1a (FIGO: IA) — опухоль ограничена одной трубой без прорастания серозной оболочки, асцита нет. 

♦T1b (FIGO: IB) — опухоль ограничена двумя трубами, без прорастания серозной оболочки, асцита нет. 

♦T1c  (FIGO:  IC) — Опухоль  ограничена  одной  или  двумя  трубами,  прорастает  серозную  оболочку,  опухолевые  клетки  в  асцитической жидкости или смыве из брюшной полости. 

●Т2 (FIGO: II) — опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется на тазовые органы. 

♦T2a (FIGO: IIA) — распространение и/или метастазы в матку и/или яичники. ♦T2b (FIGO: IIB) — распространение на другие структуры таза. 

♦T2с (FIGO: IIС) — распространение на стенки таза (IIa или IIb) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или ьсмыве из брюшной полости. 

●Т3(FIGO: III) — опухоль поражает одну или обе маточные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами  в регионарных лимфатических узлах. 

♦T3a (FIGO: IIIA) — микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза. 

♦T3b (FIGO: IIIB) — макроскопические метастазы по брюшине до 2 см в наибольшем измерении. 

♦T3с и/или N1 (FIGO: IIIС) — метастазы по брюшине более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных  лимфатических узлах.  N — регионарные лимфатические узлы 

●N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. 

●N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы. 

●NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. 

М — отдалённые метастазы 

●М0 — нет признаков отдалённых метастазов. 

●M1 — (FIGO: IVB) — отдалённые метастазы (исключая метастазы по брюшине). 

●MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. 

Считают,  что  предрасполагающими  факторами,  способствующими  возникновению  РМТ,  служит  ОВЗПМ  в  анамнезе,  бесплодие,  возраст  старше  40 лет.  Воспалительные  заболевания  маточных  труб  отмечают  более  чем  у  1/3  больных;  большинство больных страдают бесплодием (40–71%).  В последние годы появились сообщения, свидетельствующие о возможной вирусной этиологии РМТ. 

ПАТОГЕНЕЗ 

На ранних стадиях заболевания маточная труба макроскопически может быть не изменена. При запущенных стадиях она  увеличивается в размерах и деформируется, приобретая колбасовидную, ретортообразную, яйцевидную и другие формы.  При  запаянном  отверстии  ампулы  маточной  трубы  внешне  характерна  картина  гидрогематопиосальпинкса. Поверхность  опухоли  обычно  мелкобугристая,  мелковорсинчатая,  сероватобелого  или  розоватобелого  цвета  (напоминает  цветную  капусту).  Большая  часть  поверхности  поражённых  маточных  труб  серосинюшного  цвета,  иногда  темнобагрового,  что  наблюдают при перекруте трубы с  резко выраженной дисциркуляцией. При открытом отверстии ампулы маточной  трубы  опухолевые массы чаще всего  выступают в брюшную полость в виде опухолевых узлов или  разрастаний бородавчатого  вида. 

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РМТ 

Выделяют три пути опухолевой диссеминации: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.  При  РМТ  лимфогенное метастазирование  наблюдают  чаще,  чем при  раке  яичников. Маточная  труба  обильно  снабжена  лимфатическими сосудами, которые впадают в яичниковые лимфатические сосуды, заканчивающиеся в парааортальных лимфатических узлах. Возможен также внутритазовый  ток лимфы с дренированием в верхние ягодичные лимфатические  узлы.  Существование  анастомозов  между  лимфатическими  сосудами  круглой  связки  матки  определяет  развитие  метастазов  в  паховых  лимфатических  узлах.  Достаточно  часто  (до  5%)  наблюдают  поражение  надключичных  лимфатических узлов.  Помимо  поражения  лимфатических  узлов,  при  РМТ  отмечают  поражение  ряда  органов  малого  таза  (прежде  всего  яичников, затем матки, её связочного аппарата и влагалища). С момента поражения яичников начинается  генерализация  опухолевого процесса с поражением париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, печени, диафрагмы. На  данном этапе развития процесса макроскопически РМТ трудно отличить от рака яичников. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

В  отличие  от  рака  яичников,  в  большинстве  случаев  характеризующегося  долгим  бессимптомным  течением,  при  РМТ  существует  достаточное  разнообразие  симптомов.  Наиболее  частыми  симптомами  бывают  обильные  водянистые  и  кровянистые выделения, боли внизу живота. Однако сочетание этих трёх признаков отмечают лишь в 12,5% случаев.  Кровянистые  выделения  из  половых  путей  на  фоне  менопаузы  или  ациклические  кровянистые  выделения  у  женщин  репродуктивного  возраста  отмечают  в  50–60%  случаев.  Кровянистые  выделения  преимущественно  обусловлены 

прорастанием слизистой оболочки маточной  трубы опухолью, а  также распадом опухоли. В  этом случае часто ошибочно  ставят  диагноз  рака  эндометрия  и  более  чем  в  половине  случаев  производят  диагностическое  выскабливание  матки  (иногда повторно). Даже в повторно произведённых соскобах не всегда обнаруживают опухолевую  ткань. Это приводит к  задержке в постановке истинного диагноза.  Подозрение на рак маточных труб вызывают также обильные, периодически возникающие водянистые выделения (иногда  с примесью крови), совпадающие с уменьшением мешотчатой опухоли придатков матки. Этим выделениям предшествуют  схваткообразные боли внизу живота. Симптом «перемежающейся водянки» маточной трубы считают патогномоничным для  РМТ (наблюдают в 3–14% случаев).  Метастатическое  поражение  лимфатических  узлов  (парааортальных,  надключичных,  шейных)  может  быть  первым  клиническим признаком РМТ. Такую клиническую картину наблюдают в 8–12,5% случаев. К объективным симптомам РМТ 

относят  увеличение  живота  в  объёме  вследствие  скопления  свободной  жидкости  в  брюшной  полости  у больных  с  III  и  IV стадией заболевания или вследствие роста опухолей. 

Правильная  предоперационная  диагностика  РМТ  крайне  неинформативна  (всего  10%).  Даже  интраоперационно  правильный диагноз устанавливают только в 50% случаев. Следует подчеркнуть, что ни одна деформация маточной трубы  не должна быть оставлена во время операции без обследования (исследовать следует весь операционный материал).  Учитывая  отсутствие  высокоинформативного  метода  диагностики,  большинство  клиник  применяют  комплексный подход,  включающий  целый  ряд  клинических,  лабораторных  и  инструментальных  методов  исследования.  Среди  них  наиболее  часто выполняют УЗИ и рентгеновскую КТ, лапароскопию, определение опухолеассоциированных маркёров. 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Одним  из  наиболее  интересных  и  перспективных  направлений  в  диагностике  РМТ  считают  определение  опухолевого  маркёра  СА 125.  В  среднем  CA 125  повышается  в  85%  случаев  РМТ.  У  больных  с  I–II стадией  заболевания  СА 125  повышается в 68% случаев, что значительно чаще, чем при раке яичников ранних стадий, а у больных с III–IV стадией — в  95%  случаев.  Кроме  того,  это  достаточно  ранний  и  чувствительный  метод  для  определения  прогрессирования  и  рецидивирования опухоли. Однако незначительное повышение СА 125 может наблюдаться и при эндометриозе. 

В диагностике РМТ широко применяют ультразвуковую томографию органов малого таза и брюшной полости. Чем сложнее  ультразвуковое  строение  исследуемого  образования,  тем  больше  вероятность  наличия  злокачественной  опухоли.  При трансвагинальной  сонографии  стенки  трубы  обычно  утолщены,  с  папиллярными  разрастаниями. Маточная  труба  имеет  колбасовидную форму, опухоль солидного или кистозносолидного строения. Диагностические возможности ультразвуковой  томографии увеличились с внедрением 3Dизображения. Следует отметить, что благодаря этому исследованию появилась  возможность дифференцировать трубную патологию с яичниковой. 

Важную  в  диагностическом  отношении  информацию  можно  получить  с  помощью  КТ  брюшной  полости,  забрюшинного  пространства, малого  таза. Особенно  актуально  применение  КТ  для  определения  чёткой  локализации, формы  опухоли,  взаимоотношения с окружающими тканями. 

Наиболее  эффективным методом  диагностики РМТ  считают  лапароскопию. Она позволяет  оценить  распространённость  опухолевого процесса и, главное, морфологически верифицировать диагноз у 95% больных. 

Дифференциальная диагностика достаточно сложна. РМТ следует дифференцировать с туберкулёзом, воспалительными  процессами,  трубной  беременностью,  злокачественными  опухолями  яичников,  раком  брюшины,  метастатическим  поражением придатков матки. 

До настоящего времени не существует единой тактики ведения больных РМТ. 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 

●Устранение опухоли. 

●Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования. 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 

Необходимость  проведения  хирургического  лечения.  Лекарственная  и  лучевая  терапия  может  быть  проведена  в  амбулаторных условиях. 

Первым  этапом  при  РМТ  проводят  хирургическое  лечение —  выполнение  радикальной  операции,  включающей  экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию парааортальных и подвздошных лимфатических  узлов,  биопсию  и  взятие  смывов  с  брюшины  таза,  латеральных  каналов  и  диафрагмы. При  невозможности  выполнения  лимфаденэктомии выполняют биопсию этих узлов. Проведение  хирургического вмешательства при поздних стадиях РМТ  подразумевает выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объёме (остаточная опухоль менее 2 см). Размеры  остаточной опухоли после хирургического лечения существенно влияют на прогноз заболевания. Кроме того, в больших по  объёму опухолевых образованиях содержатся плохо кровоснабжаемые участки, а также большое количество временно не  делящихся  клеток, большая  часть  которых после редукции опухоли переходит в активное  состояние и становится более  чувствительной к воздействию цитотоксических агентов.  Всем больным, у которых РМТ диагностирован во время лапароскопии или лапаротомии, операцию выполняют в том же  объёме, что и при раке яичников. Однако метастазы в лимфатические узлы у больных РМТ отмечают чаще, чем у больных  раком яичников. 

Выборочные  исследования  и  широкое  применение  различных  химиопрепаратов,  их  комбинации,  а  также  сочетание  химиотерапии с лучевой  терапией  не позволяют провести адекватное сравнение различных подходов лечения. Высокая  частота  неэффективности  лечения  даже  при  ранних  стадиях  подчеркивает  необходимость  адъювантного  лечения  на  каждой стадии заболевания.  Основой  современной  полихимиотерапии  РМТ  считают  комбинации  с  включением  производных  платины.  Объективный  ответ  на  лечение  достигается  у  53–92%  больных  с  запущенной  стадией  заболевания;  средняя  длительность  ответа —  12,5 мес. 

Широко  применяют  следующие  платиносодержащие  схемы  химиотерапии:  циклофосфамид  с  цисплатином  (CP),  циклофосфамид  в  сочетании  с  доксорубицином  и  цисплатином  (CAP)  и  циклофосфамид  с  карбоплатином  (CC).  При  проведении полихимиотерапии на основе платины пятилетняя выживаемость составляет 51%.  Относительно назначения таксанов в терапии рака маточных труб в литературе мало сообщений. В основном токсичность  проявляется  в  виде  миелосупрессии,  реакции  гиперчувствительности  и  периферической  невропатии —  прекращения  лечения не требуется. В настоящее время доказана эффективность паклитаксела в качестве химиотерапии второй линии у  больных с РМТ, резистентным  к препаратам платины. Частота объективных эффектов со  средней  продолжительностью  6 мес, составившая 25–33%,  зависит от дозы препарата. Паклитаксел эффективен у больных с формами рака маточных  труб III–IV стадии. Ожидаемая пятилетняя выживаемость составляет 20–30%.  В  настоящее  время  общая  схема  лечения  заболевания  и  оптимальный  режим  химиотерапии  попрежнему  остаются  в  состоянии разработки. 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Что  касается  лучевой  терапии,  то  в  настоящее  время  многие  авторы  соглашаются,  что  облучение  только  малого  таза  неэффективно  с учётом высокой частоты развития внетазовых метастазов, что служит важным аргументом против  такой  стратегии.  Некоторые  авторы  рекомендуют  облучение  всей  брюшной  полости,  но  при  этом  отмечают,  что  это  может  привести к серьезным осложнениям со стороны кишечника.   Наиболее  эффективным вариантом завершающего этапа лечения считают проведение лучевой  терапии области малого  таза и парааортальной зоны. 

На  результат  проводимого  лечения  влияет  ряд  параметров:  стадия  заболевания,  степень  дифференцировки  опухоли,  объём  хирургического  вмешательства,  размеры  остаточной  опухоли.  Однако  даже  диагностирование  заболевания  на  I стадии не всегда определяет хороший прогноз, поскольку в каждом случае течение опухолевого процесса неоднозначно и  имеет  свои  особенности. На  ранних  стадиях  глубина  инвазии  в  стенку  трубы  выступает  важным фактором  прогноза  по  аналогии с  раком  эндометрия,  при  котором  прорастание  в серозную  оболочку  считают  неблагоприятным  признаком. На  более поздних стадиях заболевания течение опухолевого процесса более сходно с раком яичников.  С  учётом  вышеперечисленных  основных  прогностических  факторов,  необходима  предельно  индивидуальная  лечебная  тактика ведения  каждой больной, а  также  систематизация  групп больных на основании независимых факторов прогноза.  Тактика  лечения  больных  с  начальными  стадиями  рака  принципиально  отличается  от  таковой  у  больных  с  далеко  зашедшими  злокачественными  новообразованиями.  Следует  отметить,  что  стадия  заболевания  как  фактор  прогноза  играет роль лишь при тщательном хирургическом стадировании опухолевого процесса.  Важное  прогностическое  значение  имеет  объём  оперативного  вмешательства.  При  оптимальном  удалении  опухоли  пятилетняя  выживаемость  больных  с  III стадией  заболевания  составила  28%,  при  частичном  удалении  опухоли —  9%, после  оперативного  вмешательства,  завершённого  биопсией, —  3%.  Что  касается  роли  морфологической  структуры  опухоли в прогнозе  заболевания,  то полученные данные выживаемости больных с распространёнными формами РМТ в зависимости от морфологического строения опухоли свидетельствуют о том, что данный критерий практически не влияет  на выживаемость.  Степень  дифференцировки  опухоли  считают  важным  прогностическим  фактором,  поскольку  это  влияет  на  частоту  лимфогенного  метастазирования.  При  низкодифференцированных  опухолях  прогноз  хуже,  чем  при  опухолях  с  высокой  степенью  дифференцировки.  Однако  необходимо  помнить,  что  дифференцировка  опухоли  может  меняться  в  процессе  прогрессирования заболевания, проведённого лечения, а также быть различной в первичной опухоли и её метастазах.  Наличие  лимфоцитарной  инфильтрации  улучшает  прогноз  заболевания.  Некоторые  авторы рассматривают  лимфоцитарную инфильтрацию опухоли как проявление иммунологического противоопухолевого эффекта.