Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4. 

Рак  эндометрия,  будучи  гормонозависимой  опухолью,  выступает  мишенью  для  половых  стероидных  гормонов,  обеспечивающих  в  норме  фазовые  изменения  слизистой  оболочки  тела  матки.  Нарушения  гормонального  гомеостаза,  возникающие  вследствие  функциональных  и  анатомических  изменений  в  гипоталамогипофизарнояичниковой  системе,  приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов,  создающих фон для развития злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне  остаётся и до настоящего времени неясной. 

К факторам риска развития рака эндометрия относят: 

●эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь); 

●гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие); 

●гормональноактивные  опухоли  яичников  (гранулёзотекаклеточная  опухоль  и  опухоль  Бреннера  в  20%  случаев 

сопровождаются раком эндометрия); 

●генетическую предрасположенность; 

●отсутствие половой жизни, беременностей, родов; 

●поздне●гормональную терапию (тамоксифен). 

ПАТОГЕНЕЗ 

Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия. 

Первую из них  (эстрогенную)  характеризуют проявлением  гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными  нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных.  Для гиперэстрогенизма характерны: 

●ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы; 

●гиперпластические  процессы  в  яичниках  (текоматоз,  стромальная  гиперплазия,  фолликулярные  кисты  с  гиперплазией  клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток); 

●ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в  эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул); 

●неадекватная  терапия  эстрогенами,  гиперплазия  или  аденома  надпочечников,  изменения  в  метаболизме  половых  гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов). 

Как  правило,  определяют  опухоли  с  высокой  степенью  дифференцировки  и  медленным  темпом  прогрессии  и  метастазирования.  Клиническое  течение  заболевания  более  благоприятно.  Опухоль  высокочувствительна  к  гестагенам.  Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в  молочной железе, толстой кишке, яичниках.  Вторая  (эстрогеннезависимая)  теория  подразумевает  отсутствие  эндокриннообменных  расстройств  и  нарушений  овуляции,  что  наблюдают  у  30%  больных.  В  данном  случае  отмечают  меньшую  концентрацию  ПР  и  рецепторов  эстрадиола  в  эндометрии.  Опухоль  развивается  на  фоне  атрофированного  эндометрия,  характеризуется 

преимущественно  низкой  степенью  дифференцировки  и  обладает  большей  автономностью  в  развитии,  высоким  потенциалом  к  метастазированию,  нечувствительностью  к  гестагенам.  Клиническое  течение  заболевания  менее 

благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте. 

В  свете  последних  открытий  в  генетике  рака  пристального  внимания  заслуживает  третья  теория  развития  неоплазии — генетическая. 

Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли. 

●Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм). 

●Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы). 

●Третий  этап —  формирование  предраковых  морфологических  изменений  (атипическая  гиперплазия  с  дисплазией 

эпителия III стадии). 

●Четвёртый этап — развитие злокачественной неоплазии: 

♦преинвазивный рак; 

♦рак с минимальной инвазией в миометрий; 

♦выраженные формы рака эндометрия. 

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.  При  метастазировании  по  наиболее  часто  встречаемому  лимфогенному  пути  поражаются  лимфатические  узлы  таза:  наружные,  в  том  числе  паховые,  общие,  внутренние  подвздошные  и  обтураторные. Локализация  и  наличие метостазов  зависит от распространённости первичного очага (локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его  на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.  Вероятность  возникновения  лимфогенных  метастазов  при  расположении  первичного  очага  в  верхней  трети  матки  во  многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки. 

●Если  опухоль  располагается  в  дне  матки  в  пределах  слизистой  оболочки  и  по  структуре  соответствует  высокодифференцированной  (G1)  или  умереннодифференцированной  аденокарциноме  (G2),  то  вероятность  метастазирования составляет 0–1%. 

●Если  есть  поверхностная  инвазия  матки  (менее  1/3  толщины  миометрия)  и  по  структуре  опухоль  соответствует 

высокодифференцированной  (G1)  или  умереннодифференцированной  аденокарциноме  (G2),  то  вероятность  метастазирования составляет от 4,5 до 6%. 

●Если опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 толщины миометрия или переходит  на  канал шейки матки,  то вероятность метастазирования резко увеличивается до 15–25%, а по некоторым данным — до  30%. 

Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на  канал шейки матки. Подвздошные лимфатические  узлы  чаще  поражаются  при  локализации  опухоли  в  нижнем  сегменте  матки, а парааортальные — при локализации процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли 

на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для РШМ. Гематогенный  путь  чаще  всего  сочетается  с  поражением  лимфатических  узлов  и  характеризуется  поражением  лёгких,  печени, костей. 

Для  имплантационного  пути  характерно  вовлечение  париетальной  и  висцеральной  брюшины  при  прорастании  опухоли  миометрия  и  периметрия.  При  прохождении  клеток  опухоли  через  маточные  трубы  в  брюшную  полость  происходит  поражение  маточных  труб  и  яичников,  что  часто  приводит  к  метастазированию  в  большой  сальник,  особенно  при  низкодифференцированных опухолях. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают  кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.  Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение — непатогномоничен для рака эндометрия,  поскольку  характерен  для  многих  гинекологических  заболеваний  (например,  ММ,  аденомиоз),  особенно  у  женщин  репродуктивного  и  перименопаузального  периодов.  Больные  детородного  возраста  чаще  обращаются  за  помощью  в  женскую  консультацию,  где  длительное  время  наблюдаются  и  лечатся  у  гинекологов  по  поводу  дисфункциональных  нарушений в  гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых  изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами,  приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция  яичников. 

Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.  Появление  обильных  серозных  белей  у  женщин  пожилого  возраста  без  сопутствующих  воспалительных  заболеваний  матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными  водянистыми выделениями (лейкореей), характерными для РМТ.  Боли —  поздний  симптом  заболевания.  Чаще  локализуются  внизу  живота  и  поясничнокрестцовой  области,  носят  схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е. когда уже  есть признаки распространения опухолевого процесса  (нарушение функции мочевого пузыря,  кишечника). Это связано с  низким  уровнем  медикопросветительной  работы  и  отсутствием  профилактических  осмотров,  проводимых  среди  населения. 

Диагностический  этап —  ведущий  и  ответственный момент,  позволяющий  врачу  выбрать  наиболее  правильную  тактику  лечения,  ориентируясь  на  возраст  больной,  распространённость  (стадию)  процесса  (локализация  неоплазии,  выраженность  её  инвазии  в  миометрий),  морфологическую  структуру  опухоли,  степень  дифференцировки  опухолевых  клеток,  потенциальную  чувствительность  данного  вида  опухоли  к  гормональной  или  лучевой  терапии,  выраженность  экстрагенитальной патологии, выступающей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения. 

Цитологический  метод  широко  применяют  в  клинической  практике  благодаря  его  доступности  и  возможности  многократного исследования  в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного  расширения  канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах  рака  составляет  более  чем  90%,  а при начальных —  не  превышает  36,1%. Поскольку  изза  сопутствующих  изменений  в  слизистой оболочке (железистая и атипическая ГПЭ, полипоз) и ограниченного поражения не удаётся получить достаточно  материала для исследования (клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо), то возможны трудности в правильной  цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%. 

УЗИ.  В  настоящее  время  ведущим  диагностическим  скринингтестом  при  массовых  обследованиях  населения  считают  ультразвуковое  сканирование,  позволяющее  визуализировать  патологические  изменения  в  эндометрии  у  лиц  любой  возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо),  учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для  различных возрастных групп величина Мэхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого 

Мэхо варьирует в пределах 10–16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера  Мэхо  свыше  указанных  значений  необходимо  рассматривать  как  возможный  признак  онкологического  процесса,  что  во  многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом: 

●при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия; 

●при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия; 

●при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение. 

При  обнаружении  рака  эндометрия  по  данным  УЗИ  необходимо  измерить  размеры  матки,  описать  её  контуры  (чёткие,  нечёткие,  ровные,  неровные),  структуру  миометрия  (гомогенная,  гетерогенная),  эхогенность  миометрия  и  эндометрия;  определить  точную  локализацию  опухоли  в  полости  матки  и  характер  роста  опухоли  (экзофитный,  эндофитный,  смешанный);  выяснить  глубину  инвазивного  роста  опухоли  в  миометрий;  уточнить,  есть  ли  поражение  внутреннего  маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза.  Следует помнить об объективных  трудностях и возможных ошибках, связанных с  трактовкой  глубины инвазии опухоли в  миометрий. В настоящее время применение ЦДК позволяет визуализировать патологические очаги неоваскуляризации и с  большей достоверностью, по сравнению с режимом «серой шкалы», исключить или подтвердить инвазивный рост опухоли  в мышечную стенку матки. До сих пор слабым местом в диагностике остаётся визуализация лимфатических узлов малого  таза, выступающих первым этапом лимфогенного метастазирования  (оценка  их состояния имеет важнейшее  значение  в  прогнозе  заболевания  и  выборе  адекватного  объёма  хирургического  лечения).  Следует  отметить,  что  при  УЗИ  особые  трудности  вызывает  диагностика  лимфатических  узлов  обтураторных  областей.  В  отличие  от  УЗИ,  применение  МРТ  увеличивает вероятность их обнаружения до 82%.  Цервикогистероскопия.  Ведущее  место  в  инструментальной  диагностике  занимает  эндоскопический  метод.  Гистероскопия  позволяет  не  только  судить  о  выраженности  и  распространённости  неопластического  процесса,  но  и  производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения.  Во  всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального  канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.  Частой  ошибкой  бывает  нарушение  его  поэтапного  выполнения.  В  связи  с  этим  не  происходит  дифференцированной  оценки слизистой оболочки канала шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения.  Флуоресцентная диагностика. К новым и перспективным методам эндоскопической диагностики рака эндометрия относят  флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем© , фотосенс © ,аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм)  благодаря  избирательному  накоплению  в  них  заранее  вводимого  в  организм  фотосенсибилизатора  с  последующей регистрацией  флуоресценции  (собственной  и  индуцированной)  на  экране  видеосистемы  при  воздействии  лазерного  излучения  в  ультрафиолетовом  спектре.  Проводят  флуоресцентную  диагностику  с  аминолевулиновой  кислотой,  позволяющую  визуализировать  невидимые  глазом  микроскопические  опухолевые  очаги  на,  казалось  бы,  неизменённой  слизистой,  уточнять  их  топографию  и  выполнять  прицельную  биопсию.  Чувствительность  метода  существенно  выше  других современных методов, информативность при начальном раке эндометрия достигает 80%.  Гистологическое  исследование.  Заключительным  и  решающим  методом  диагностики  рака  эндометрия  является  гистологическое  исследование,  позволяющее  определить  характер  морфологических  изменений.  Отсутствие  морфологической  верификации  не  исключает  неоплазии.  Информативность  первичного  выскабливания  при  начальных  стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно,  трубные углы), составляет 78%, а при распространённом опухолевом процессе достигает 100%.  Таким  образом,  оптимальным  сочетанием  необходимых  диагностических  мероприятий  при  раке  эндометрия  считают  ультразвуковое  сканирование  с  ЦДК,  аспирационную  биопсию  эндометрия,  цервикогистероскопию  с  раздельным  диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а  также морфологическую верификацию соскобов из  цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ  и МРТ. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 

Рак тела матки обычно дифференцируют со следующими заболеваниями: 

●полипом эндометрия; 

●ГПЭ; 

●подслизистой ММ. 

●Устранение опухоли. 

●Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования. 

В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и  лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью распространения  заболевания  и  биологическими  особенностями  опухолевого  процесса.  Известны  преимущества  хирургического,  комбинированного  и  комплексного  лечения  рака  тела  матки,  при  которых  достигают  высоких  показателей  пятилетней  выживаемости (80–90%), что на 20–25% выше, чем при лучевой терапии. Лечение назначают индивидуально, что зависит 

от прогностических факторов (табл. 29-5); при этом выраженность неблагоприятных факторов требует более агрессивной  терапии.