Основной тон — громкость речи
Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).
умеренное повышение: 80-90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
значительное повышение — 90-110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте;
умеренное понижение — 40-50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
значительное снижение — 20-40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.
Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. п.).
Тембр речи
Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.
Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяются наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.
Мелодичность речи
Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Более важное значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно проявляется при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражений головного мозга
Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.
Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 сек., средние — 3-7 сек., длинные — более 7 сек. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний и т. д. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.
Характер заполнения пауз
Наличие вдохов и выдохов; их продолжительность: короткие до 3 сек., длинные более 3 сек; характер: с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность больного, его эмоциональную сферу;
смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т. п.) и адекватности контексту высказывания;
плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.
Характер звучания речи
Продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
сдавленность (тревожные расстройства, иссимуляция, бредовые расстройства);
неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
интенсификация: гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).
Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).
Необходимо выделять следующие нарушения:
дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.
Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.
Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.
Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и проч.
Клинический пример: Больная Г., 45 л.
Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
Фрагмент аудиозаписи.
"...(после паузы 11 секунд.) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа.) И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спина. (Далее нарастает темп.) И дергает, дергает, нарастает, печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек. далее значительно снижается основной тон.) Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше .-жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием.) Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача).
Психолингвистический аспект изучения речи
Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особенностей порождения речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Трансформационные порождающие грамматики различают два уровня организации речевого высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.
Психолингвистические коэффициенты, коэффициент Трейгера (КТ) , коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).
КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах. Наличие переживаний стенического характера характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, конверсивно-диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.
КОД — соотношение количества глаголов и количества существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.
КД, или индекс прегнантности Эртеля, — отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т. п. "КД" отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в т. ч. бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.
Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, — нечто уже известное, данное и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.
Клинический пример: Больной Б., 43 г.
Диагноз: Шизофрения. Параноидный тип. Неустановившийся тип течения.
(Фрагмент аудиозаписи.)
"...Я сейчас уже с "лукавым " поборолся. Я уже победил его, "лукавого ". Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет — я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование... Я был предан "лукавому" и должен был его изумить. Я имел право всех, лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано... Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано... Я принял "лукавого " на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот "лукавый", который злой, каким-то образом, если через предмет, то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано... Переработали этого "лукавого" и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот "лукавый" боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать... ".
Величины значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы — психически здоровые): коэффициент Трейгера — 7,2 (в норме — 1,34 ± 0,05), коэффициент опредмеченности действия — 1,28 (N — 1,08 ± 0,04), коэффициент директивности — 1,48 (N — 0,42 ± 0,03).
В данном случае наблюдается повышение всех трех психолингвистических коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний больного, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД — на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.
При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:
а) преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конструкций;
б) это преобладание незначительно, что связано с
систематизированной структурой бреда,
наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.
Прагматический аспект изучения речи
Прагматика изучает отношение к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего
к действительности;
к содержанию сообщения;
к адресату.
Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимости прагматических категорий речи, при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.
Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.
Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:
иллокуция — цель говорящего;
локуция — произнесение;
перлокуция — результат речевого воздействия на слушающего.
Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют, в первую очередь, перформативные глаголы, указывающие на определенные действия.
Выделяют следующие типы речевых актов:
1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.
Например:
"Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".
2) Директивы — приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т. д.
Например:
"Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей" .
3) Комиссией — обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т. д.
Например:
"И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справится с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".
4) Декларативы — назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т. п.
Например:
"И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".
5) Экспрессивы — благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т. п.
Например:
"Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".
Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семднтических, просодических и психолингвистических характеристик.
Перлокуция, то есть результат речевого воздействия, складывается из оценки следующих моментов:
определение врачом цели сообщения;
оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).
Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний больного, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.
Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач — пациент". В данном случае, в первую очередь, необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатичных отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т. п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Э. Креимер (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости:
свободные от суггестии;
альтернативные;
с пассивной суггестией;
с активной суггестией.
Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.
Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе "врач — пациент", мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать, в первую очередь, фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).
Клинический пример: Больная К., 51 г.
Диагноз: шизофрения. Параноидный тип. Непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
Фрагмент аудиозаписи:
"Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение — можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз — чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александрова — групповые. А это — ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все очень физически здоровы. Больничная полнота — потребляет пищу как жевательный аппарат. Больше трех оборотов — шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр... Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: "невроз навязчивых состояний"!
В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Больная обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь больной (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов паралогики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие больной направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, — они присутствовали раньше и носили невротический характер. Прагматика пациента — невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба — индукция сопереживания — апелляция к помощи — обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба — отрицание симптома (основания просьбы) — рационализация переживаний — "переубеждение".
Синтаксический аспект изучения речи
Синтаксический анализ речи — это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.
Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:
конситуативность — понимание смысла в определенной ситуации: контекст — визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик — в конце;
роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.
Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляющихся в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические "формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь — переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и "партиципация" — воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.
Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:
синтаксической правильности, цельности, завершенности;
семантико-синтаксического соответствия;
семантической полноты высказывания.
Далее изучаются отдельные предложения, при этом выделяют:
1) Простые предложения:
двусоставные;
односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
распространенные и нераспространенные;
полные и неполные;
осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
Сложные предложения:
сложносочиненные;
сложноподчиненные;
бессоюзные;
с разными видами связи.
Кроме этого определяются:
средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.
Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.
Клинический пример: Больной Б., 62 г.
Диагноз: мультиинфарктная деменция.
Фрагмент аудиозаписи:
"Сильно болеть голова стала... Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать... К вечеру сильно болит голова...Плохо... Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже... Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит... Доктор, назначьте лечение... Как в прошлый раз... Тогда было легче... И уколы... А то голова болит. И давление, наверное... Плохая память: все забываю. И таблетки... Дочка дает. После еды забываю.. Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение? "
В приведенном фрагменте речи больного обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь больного характеризуется следующими чертами:
нарушением синтаксической цельности и правильности;
элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;
упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.
В тексте используются в основном простые предложения. Среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком. ("Сильно болеть голова стала".)
Все описанные особенности речи больного указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.
Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных помогает более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми оттенками.
Клинический пример: Больная Г. 38 л.
Диагноз: Паническое расстройство.
Фрагмент аудиозаписи:
"У меня начинается какая-то..., у меня начинается чувство волнения. Я его ощущаю, знаете, типа кома —удушья какого-то. Это волнение передается быстро, током каким-то, в голову — начинаю суетиться сразу, мой первый симптом — это суетливость. Я начинаю метаться. Меня как будто что-то гнетет. Я могу ложиться, вставать. Мне кажется, что сейчас мне будет плохо, сейчас я могу потерять сознание, что я сейчас умру, что все — это конец! Я начинаю быстро глотать лекарства —успокоительные, какие у меня есть. После одного такого приступа я впервые пошла к психиатру. Впервые такие приступы появились года два назад. Причиной послужила смерть молодой учительницы. Наверное, я сконцентрировала на этом внимание, зациклилась что ли... Что-то не то... Я тоже могу так умереть... "
Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптявного поведения, усугубляется наличием алекситимии.
Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый — описание приступов, второй — попытка объяснения их генеза. Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов в мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятию. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная. Второй контекст характеризуется снижением темпа (45-70 сл/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.
Психолингвистический аспект. Приводим данные психолингвистических индексов:
КТ — 2,17;
КОД — 1,18;
К — 0,16.
Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивает фобически -соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.
Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ас-сертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценки ситуации в целом и управления ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.
Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на эффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.
Анализ письменной речи
Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений и т. п.; использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения и т. д.
Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).
умеренное повышение: 80-90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
значительное повышение — 90-110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте;
умеренное понижение — 40-50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
значительное снижение — 20-40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.
Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. п.).
Тембр речи
Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.
Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяются наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.
Мелодичность речи
Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Более важное значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно проявляется при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражений головного мозга
Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.
Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 сек., средние — 3-7 сек., длинные — более 7 сек. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний и т. д. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.
Характер заполнения пауз
Наличие вдохов и выдохов; их продолжительность: короткие до 3 сек., длинные более 3 сек; характер: с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность больного, его эмоциональную сферу;
смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т. п.) и адекватности контексту высказывания;
плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.
Характер звучания речи
Продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
сдавленность (тревожные расстройства, иссимуляция, бредовые расстройства);
неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
интенсификация: гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).
Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).
Необходимо выделять следующие нарушения:
дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.
Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.
Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.
Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и проч.
Клинический пример: Больная Г., 45 л.
Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
Фрагмент аудиозаписи.
"...(после паузы 11 секунд.) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа.) И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спина. (Далее нарастает темп.) И дергает, дергает, нарастает, печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек. далее значительно снижается основной тон.) Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше .-жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием.) Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача).
Психолингвистический аспект изучения речи
Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особенностей порождения речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Трансформационные порождающие грамматики различают два уровня организации речевого высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.
Психолингвистические коэффициенты, коэффициент Трейгера (КТ) , коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).
КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах. Наличие переживаний стенического характера характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, конверсивно-диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.
КОД — соотношение количества глаголов и количества существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.
КД, или индекс прегнантности Эртеля, — отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т. п. "КД" отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в т. ч. бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.
Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, — нечто уже известное, данное и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.
Клинический пример: Больной Б., 43 г.
Диагноз: Шизофрения. Параноидный тип. Неустановившийся тип течения.
(Фрагмент аудиозаписи.)
"...Я сейчас уже с "лукавым " поборолся. Я уже победил его, "лукавого ". Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет — я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование... Я был предан "лукавому" и должен был его изумить. Я имел право всех, лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано... Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано... Я принял "лукавого " на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот "лукавый", который злой, каким-то образом, если через предмет, то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано... Переработали этого "лукавого" и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот "лукавый" боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать... ".
Величины значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы — психически здоровые): коэффициент Трейгера — 7,2 (в норме — 1,34 ± 0,05), коэффициент опредмеченности действия — 1,28 (N — 1,08 ± 0,04), коэффициент директивности — 1,48 (N — 0,42 ± 0,03).
В данном случае наблюдается повышение всех трех психолингвистических коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний больного, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД — на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.
При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:
а) преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конструкций;
б) это преобладание незначительно, что связано с
систематизированной структурой бреда,
наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.
Прагматический аспект изучения речи
Прагматика изучает отношение к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего
к действительности;
к содержанию сообщения;
к адресату.
Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимости прагматических категорий речи, при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.
Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.
Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:
иллокуция — цель говорящего;
локуция — произнесение;
перлокуция — результат речевого воздействия на слушающего.
Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют, в первую очередь, перформативные глаголы, указывающие на определенные действия.
Выделяют следующие типы речевых актов:
1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.
Например:
"Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".
2) Директивы — приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т. д.
Например:
"Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей" .
3) Комиссией — обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т. д.
Например:
"И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справится с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".
4) Декларативы — назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т. п.
Например:
"И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".
5) Экспрессивы — благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т. п.
Например:
"Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".
Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семднтических, просодических и психолингвистических характеристик.
Перлокуция, то есть результат речевого воздействия, складывается из оценки следующих моментов:
определение врачом цели сообщения;
оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).
Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний больного, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.
Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач — пациент". В данном случае, в первую очередь, необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатичных отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т. п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Э. Креимер (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости:
свободные от суггестии;
альтернативные;
с пассивной суггестией;
с активной суггестией.
Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.
Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе "врач — пациент", мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать, в первую очередь, фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).
Клинический пример: Больная К., 51 г.
Диагноз: шизофрения. Параноидный тип. Непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
Фрагмент аудиозаписи:
"Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение — можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз — чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александрова — групповые. А это — ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все очень физически здоровы. Больничная полнота — потребляет пищу как жевательный аппарат. Больше трех оборотов — шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр... Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: "невроз навязчивых состояний"!
В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Больная обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь больной (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов паралогики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие больной направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, — они присутствовали раньше и носили невротический характер. Прагматика пациента — невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба — индукция сопереживания — апелляция к помощи — обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба — отрицание симптома (основания просьбы) — рационализация переживаний — "переубеждение".
Синтаксический аспект изучения речи
Синтаксический анализ речи — это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.
Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:
конситуативность — понимание смысла в определенной ситуации: контекст — визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик — в конце;
роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.
Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляющихся в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические "формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь — переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и "партиципация" — воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.
Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:
синтаксической правильности, цельности, завершенности;
семантико-синтаксического соответствия;
семантической полноты высказывания.
Далее изучаются отдельные предложения, при этом выделяют:
1) Простые предложения:
двусоставные;
односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
распространенные и нераспространенные;
полные и неполные;
осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
Сложные предложения:
сложносочиненные;
сложноподчиненные;
бессоюзные;
с разными видами связи.
Кроме этого определяются:
средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.
Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.
Клинический пример: Больной Б., 62 г.
Диагноз: мультиинфарктная деменция.
Фрагмент аудиозаписи:
"Сильно болеть голова стала... Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать... К вечеру сильно болит голова...Плохо... Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже... Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит... Доктор, назначьте лечение... Как в прошлый раз... Тогда было легче... И уколы... А то голова болит. И давление, наверное... Плохая память: все забываю. И таблетки... Дочка дает. После еды забываю.. Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение? "
В приведенном фрагменте речи больного обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь больного характеризуется следующими чертами:
нарушением синтаксической цельности и правильности;
элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;
упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.
В тексте используются в основном простые предложения. Среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком. ("Сильно болеть голова стала".)
Все описанные особенности речи больного указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.
Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных помогает более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми оттенками.
Клинический пример: Больная Г. 38 л.
Диагноз: Паническое расстройство.
Фрагмент аудиозаписи:
"У меня начинается какая-то..., у меня начинается чувство волнения. Я его ощущаю, знаете, типа кома —удушья какого-то. Это волнение передается быстро, током каким-то, в голову — начинаю суетиться сразу, мой первый симптом — это суетливость. Я начинаю метаться. Меня как будто что-то гнетет. Я могу ложиться, вставать. Мне кажется, что сейчас мне будет плохо, сейчас я могу потерять сознание, что я сейчас умру, что все — это конец! Я начинаю быстро глотать лекарства —успокоительные, какие у меня есть. После одного такого приступа я впервые пошла к психиатру. Впервые такие приступы появились года два назад. Причиной послужила смерть молодой учительницы. Наверное, я сконцентрировала на этом внимание, зациклилась что ли... Что-то не то... Я тоже могу так умереть... "
Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптявного поведения, усугубляется наличием алекситимии.
Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый — описание приступов, второй — попытка объяснения их генеза. Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов в мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятию. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная. Второй контекст характеризуется снижением темпа (45-70 сл/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.
Психолингвистический аспект. Приводим данные психолингвистических индексов:
КТ — 2,17;
КОД — 1,18;
К — 0,16.
Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивает фобически -соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.
Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ас-сертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценки ситуации в целом и управления ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.
Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на эффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.
Анализ письменной речи
Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений и т. п.; использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения и т. д.
