Перед каждой колоноскопией необходимо провести обследование анального кольца и ректальное исследование. При этом регистрируют перианальную экзему, геморрой, кондиломы и т.д., по тонусу сфинктера определяют наличие функциональных расстройств (спастический колит). С помощью пальпации можно обнаружить свищи при болезни Крона, глубоко находящиеся опухоли прямой кишки и увеличение предстательной железы. Пальцевое исследование должно предшествовать колоноскопии, поскольку только таким образом можно избежать повреждений при введении колоноскопа.
Конец колоноскопа вводится косо по пальцу соответственно ромбовидному ходу мускулатуры анального сфинктера. Опытные исследователи инсуффлируют немного воздуха и ориентируются по пространственному представлению соответствующего ректосигмоидного перехода, перехода сигмовидной в поперечную ободочную кишку, правому и левому изгибам ободочной кишки. Они оценивают, в каком направлении может следовать просвет после изгиба, и соответственно поворачивают эндоскоп, осторожно продвигая его. Выраженное удлинение сигмовидной кишки можно уменьшить за счет пальпации. В соответствии с рис. 15 в пытаются достичь нисходящей ободочной кишки и затем выпрямить 8-образное положение.
Рис.15 а-е Проведение колоноскопии, преодоление сигмовидной кишки и левого изгиба
Колоноскопию рекомендуется проводить в затемненной комнате, тогда лучше видно положение эндоскопа. Например, я не нуждался в предварительной рентгеноскопии при проведении последних 6000 колоноскопии, но при обучении колоноскопии и для повышения квалификации врача рентгеноскопия необходима.
Часто при пальпации в правом подреберье латерально можно обнаружить дистальный конец колоноскопа. Пальпация из этой области к середине живота приведет к укорочению выраженной двуствольчатой конфигурации левого изгиба. Таким образом, глубоко подвешенная поперечная ободочная кишка может быть выпрямлена за счет надавливания в краниальном направлении; также поступают и с левым изгибом (рис. 16).
За счет тений восходящая ободочная, поперечная ободочная и верхние отделы нисходящей ободочной кишки имеют треугольную форму. В восходящей ободочной кишке видно подслизистое венозное сплетение, но оно не свидетельствует о каком-либо заболевании. Между аппендикулярными подвесками могут просвечивать темные соседние органы — печень и селезенка (рис. 16 в, г), но это не указывает на гематому стенки ободочной кишки.
Во время исследования из баугиниевой заслонки выходит воздух, ранее инсуффлиро-ванный при колоноскопии, распознается жидкое коричнево-зеленое темное кишечное содержимое. Цвет кишечного содержимого по направлению к прямой кишке становится светлее. В области правых отделов ободочной кишки можно увидеть выраженное судорогопо-добное образование складок, которые преодолевают при легком надавливании дистальной частью эндоскопа. Иногда требуется введение спазмолитика. (Обычно мы используем нитро-спрей, 1—2 распыления за исследование.) Часто во время исследования встречаются судорогопо-добные сужения, которые могут указывать на спастическую ободочную кишку.
В изгибах соответствующих отделов кишки могут быть обнаружены патологические находки, поэтому эти отделы необходимо многократно исследовать. В нижних отделах нисходящей ободочной и сигмовидной кишок мышечные складки и тении сильно разветвляются, что приводит к циркулярным и валикообразным изменениям складок, особенно в сигмовидной кишке. Гаустры здесь уже не такие глубокие и выраженные, как в других отделах. (Мы не приводим здесь специальные техники выпрямления, которым, особенно так называемому альфа-маневру, посвящены соответствующие учебники по гастроинтестинальной эндоскопии.)
е-ж
Преодоление правого изгиба может быть затруднено, особенно если имеется левый изгиб по типу «двустволки». Эндоскоп оттягивают обратно, его дистальная часть скользит с эффектом рычага (а). Снимки (6-г) показывают преодоление изгибов вдоль тений. За счет компрессии на правый и левый изгибы, а также надавливания на петли сигмовидной кишки
снаружи рамки ободочной кишки уменьшаются настолько, что эндоскопом средней длины можно достичь баутиниевой заслонки и терминального отдела тонкой кишки. Этому также помогает аспирация воздуха из слепой кишки, таким образом ликвидируется растяжение ободочной кишки по длине и баугиниева заслонка «идет» навстречу дистальной части эндоскопа (Д-ж).
Я всегда провожу исследование только эндоскопом средней длины, так как им лучше манипулировать.
Ошибки локализации патологических изменений ободочной кишки продемонстрированы на рис. 17.
Снимок показывает операционную ситуацию: левая половина живота открыта для резекции карциномы нисходящей ободочной кишки. На переднем плане в правой части живота уже совершенная лапаротомия, видны правые отделы ободочной кишки. Исследователь при колоноскопии обнаружил и гистологически подтвердил карциному восходящей ободочной кишки. Но баугиниева заслонка не была достигнута, несмотря на возможность прохождения эндоскопа через область кишки, пораженную опухолью. Фактически опухоль находилась в области левого изгиба — это показала интраоперационная колоноскопия. Но исследователь на основании расстояния, на которое он ввел аппарат (например, за счет сигмовидной кишки, расположенной по типу «двустволки»), сделал заключение о локализации опухоли в восходящей ободочной кишке. Таким образом, без регистрации баугиниевой заслонки и оценки расстояния между заслонкой и опухолью в правых отделах ободочной кишки заключение о локализации опухоли осталось неточным. (У данного пациента ранее была выполнена резекция желудка по Биль-рот-И с наложением впереди ободочного анастомоза, присутствовал выраженный рубцовый процесс, поэтому при первоначальной лапаротомии в правой половине живота было невозможно достичь левых отделов ободочной кишки.)
Иногда при проведении исследования длина эндоскопа оказывается недостаточной. В этих случаях необходимо уменьшить область ободочной кишки за счет пальпации левой половины живота. После этого почти всегда удается достичь слепой кишки и четко идентифицировать баугиниеву заслонку, что необходимо при анализе состояния всей ободочной кишки.
С помощью колоноскопии могут быть идентифицированы окончания тений и просвет отхождения аппендикса (рис. 16). Чтобы увидеть место отхождения аппендикса после аппендэктомии, культя аппендикса должна быть инвагинирована, но иногда место отхождения аппендикса не видно.Интубация терминального отдела подвздошной кишки не всегда необходима, но рекомендована у больных с подозрением на болезнь Крона.Как правило, при инверсии во время тракции эндоскоп соскальзывает в терминальный отдел подвздошной кишки.Значительные трудности могут встречаться также при прогрессирующей болезни Крона за счет рубцевания. Если баугиниева заслонка сильно выступает, тогда говорят о папиллярном типе. В исключительных случаях липоматоз приводит к неправильному заключению: аденома на широком основании. В первые годы становления колоноскопиисообщалось о случаях необоснованных полипэктомии в этой зоне.Толстая кишка имеет широкий просвет, который постепенно уменьшается от восходящей ободочной кишки до сигмовидной.
