ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Наряду с хирургическим методом лечения злокачественных новообразований метод лекарственной терапии стал неотъемлемой частью противоопухолевого лечения и вышел за рамки только химиотерапии. В последние годы в клиническую практику внедряются методы иммунотерапии, разрабатываются методы генной терапии, а также другие способы лечения онкологических больных.
Основные цели лекарственной терапии злокачественных опухолей:
• излечение;
• улучшение результатов хирургического лечения;
• улучшение результатов лучевого лечения;
• уменьшение объема радикальных операций;
• отказ от калечащих операций;
• уменьшение стадии опухолевого процесса;
• улучшение качества жизни больных с прогрессированием заболевания;
• контроль болевого синдрома;
• продление жизни.
С помощью химиотерапевтических препаратов можно излечить 5% от всей популяции онкологических больных. В основном, это редкие опухоли, составляющие, в свою очередь, всего 12% от общего числа. Результаты химиотерапии в этой группе опухолей очень отличаются. Например, можно излечить 80% больных герминогенными опухолями, 50% — острым лимфобластным лейкозом и лишь 3% — мелкоклеточным раком легкого (табл. 7).
Таблица 7. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к современным методам лекарственного лечения
Химиотерапия злокачественных опухолей — это применение в клинической практике синтетических и природных лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. В идеале метод химиотерапии предполагает направленное избирательное разрушение опухолевых клеток под влиянием различных фармакологических препаратов с преимущественно
прямым цитотоксическим или цитостатическим действием. Поэтому все известные химиопрепараты называют цитостатиками. Вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей активно изучались начиная с середины XX в. За истекшие 50 лет в клиническую практику внедрено около 100 противоопухолевых препаратов. Универсального противоопухолевого средства, эффективного при опухолях любых локализаций, не существует. Спектр действия известных цитостатиков и гормональных препаратов, как правило, ограничивается одним или несколькими видами злокачественных опухолей.
Все противоопухолевые препараты по механизму действия и химическому строению подразделяют на алкилирующие агенты, антиметаболиты, соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения (антимитотические средства), ферменты и разные препараты. Установлено, что большинство химиопрепаратов оказывает плейотропный механизм действия на опухолевые клетки. Однако, несмотря на многообразие механизмов реализации противоопухолевого эффекта, общим является конечная направленность на повреждение клеточного генома либо путем прямого взаимодействия с ДНК, либо через ферменты, ответственные за синтез и функцию ДНК (рис. 18, табл. 8).
Классификация химиопрепаратов по происхождению разделяет цитостатики на синтетические и природные. К синтетическим относятся алкилирующие агенты и антиметаболиты. К природным причисляют антибиотики, вещества растительного происхождения, ферменты и гормоны. Данная классификация носит условный характер.
• Алкилирующие препараты (действуют на опухолевые клетки в любой фазе клеточного цикла): хлорэтиламины, производные этиленимина, эфиры дисульфоновых кислот, производные нитрозометилмочевины.
• Комплексные соединения платины цисплатин, оксалиплатин, карбоплатин.
• Антиметаболиты: антагонисты фолатов, фторпиримидины, прямые ингибиторы тимидилат синтетазы, аналоги дезоксицитидина, пуриновые антагонисты.
• Противоопухолевые антибиотики и близкие к ним препараты (действуют в любой фазе клеточного цикла): актиномицины, антрациклины, антрацендионы, флеомицины, группа ауреловой кислоты, прочие.
• Препараты растительного происхождения: винкалкалоиды, эпиподофиллотоксины, таксаны.
• Ферментные препараты: производные камптотецина, аспарагиназа.
• Прочие препараты: эстрамустин, митотан, метил-ГАГ, преднимустин, ATRA (общая трансретиноидная кислота).
Лекарственное лечение с использованием одного цитостатика называют монохимиотерапией, применение комбинаций из нескольких противоопухолевых препаратов — комбинированной химиотерапией или полихимиотерапией. По степени выраженности лечебного эффекта полихимиотерапия имеет ряд преимуществ перед монохимиотерапией. В известных схемах полихимиотерапии уже подобраны определенные цитостатики, равнозначные по противоопухолевой активности, но отличные по механизму действия на клеточном и молекулярном уровнях. В связи с токсичностью цитостатиков для нормальных пролиферирующих клеток в схемы комбинированной химиотерапии включают препараты с разной степенью токсичности.
Возможно включение других лекарственных средств, не обладающих противоопухолевой активностью, но снимающих побочный эффект.
Метод комбинированной химиотерапии стал основным в лечении лейкозов и лимфом. При комплексном, или комбинированном, лечении солидных злокачественных опухолей полихимиотерапия может использоваться в качестве адъювантного или неоадъювантного метода лекарственной терапии. Адъювантная (дополнительная) химиотерапия — это использование противоопухолевых препаратов после радикального хирургического удаления первичного опухолевого очага с целью уничтожения клинически неопределяемых микрометастазов опухоли. Положительные результаты после применения адъювантной химиотерапии отмечены при раке молочной железы, раке яичников, злокачественных опухолях яичка, остеогенных саркомах, опухолях мозга, нейробластомах, рабдомиосаркомах у детей и заключаются в увеличении продолжительности безрецидивного периода заболевания и повышении показателей общей выживаемости.
Неоадъювантноя химиотерапия — это первоочередное применение лекарственного компонента в периоде до планируемого радикального хирургического лечения. Неоадъювантная химиотерапия имеет следующие задачи: уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах; определение чувствительности опухоли к химиотерапии;сокращение объема радикальной операции. Влияние неоадъювантной химиотерапии на показатели безрецидивной и отдаленной выживаемости не доказано.
По отношению к онкологическим больным, находящимся в IV стадии заболевания, химиотерапия является паллиативным методом лечения. В зависимости от способа введения цитостатиков в организм различают системную, регионарную и локальную химиотерапии.
Системная химиотерапия рассчитана на общий резорбтивный эффект, который достигается при внутривенном, внутримышечном, подкожном, ректальном введении или приеме внутрь.
При регионарной химиотерапии цитостатик вводят непосредственно в сосуды, питающие пораженный орган. Например, регионарная терапия печени, почки, щитовидной железы осуществляется по этому принципу.
Локальная химиотерапия предполагает прямой контакт цитостатика с новообразованием при нанесении на кожу, введении в серозные полости — мочевой пузырь, плевральную, брюшную полости или интратекальное введение при поражении оболочек спинного мозга.
