ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

В 1910 г. один из основоположников онкологии Н.Н. Петров в своем первом руководстве по онкологии писал: «Наиболее надежными являются те лечебные приемы, которые направлены на полное уничтожение опухолевых клеток, и чем лучше эта цель может быть достигнута, тем больше у нас оснований ожидать стойкого излечения».
Впервые в нашей стране комбинацию хирургии и лучевой терапии при лечении опухолей головы и шеи применил в 1913 г. профессор Московского института по лечению опухолей В.Н. Зыков. В 1930 г. П.А. Герцен, обобщая опыт работы этого института, отмечал, что «лечебная борьба против рака заключается,главным образом, в применении трех методов — оперативного,
лучевой терапии и электрохирургии. Они могут быть применены отдельно, но лучшие результаты получаются при использовании их вместе у одного и того же больного, в одном и том же периоде лечения».
На I Всероссийском съезде онкологов (1931) в программном докладе «Современное значение оперативного и комбинированного лечения злокачественных опухолей» Н.Н. Петров отметил, что при распространенной стадии опухолевого процесса наилучшие результаты могут быть достигнуты при использовании комбинации первоначального лучевого и последующего хирургического методов лечения, поскольку снижается жизненная энергия злокачественных клеток и уменьшается опасность их имплантации в рану во время операции. Таким образом, основоположники отечественной онкологии Н.Н. Петров и П.А. Герцен более 70 лет тому назад определили суть и главные направления развития методов лечения больных со злокачественными опухолями. До 50-х годов XX в. хирургический метод оставался ведущим в лечении злокачественных заболеваний. Поначалу принципы онкохирургии и лучевой терапии формировались под влиянием мнения о чисто местном характере болезни. Проведенные экспериментальные методы исследования показали, что развитие злокачественной опухоли следует считать болезнью всего организма, при которой этиологический фактор играет роль пускового механизма.
Поскольку вопрос об этиологии опухолей окончательно не решен, их терапия основана на знании отдельных патогенетических звеньев этого процесса и направлена:
• на радикальную ликвидацию первичного очага опухоли и регионарных метастазов;
• профилактику развития отдаленных метастазов;
• восстановление нарушенного гомеостаза.
Около 60—75% онкологических больных в настоящее время подлежат комбинированному и комплексному лечению, которое позволяет улучшить отдаленные результаты на 15—20%. Клиническая онкология сегодня, как и на протяжении всей своей истории, продолжает развиваться и совершенствоваться. Развиваются и совершенствуются три ее составляющие — хирургия, химиотерапия, лучевая терапия.
Благодаря достигнутым успехам в химиотерапии и лучевой терапии совершенствовались подходы к хирургическому лечению онкологических больных:
1) расширились показания к хирургическому лечению при местно- и локально распространенных опухолевых процессах (увеличилось число расширенных и комбинированных операций);
2) расширились показания к органоеохранным и функционально щадящим оперативным вмешательствам при ранних стадиях злокачественных заболеваний.
Таким образом, настоящий этап современной онкологии характеризуется:
— прогрессом в хирургии;
— высоким техническим и дозиметрическим уровнем в лучевой терапии;
— прогрессом химиотерапии;
— разработкой методов, направленных на иммунную коррекцию организма;
— использованием новых гормональных препаратов;
— достижениями генетики и молекулярной биологии в понимании природы инициализации и прогрессии злокачественного опухолевого роста.
На сегодняшний день большинство онкологических больных получает комбинированное и комплексное лечение. Комбинированное лечение предполагает использование двух принципиально разных методов лечения: оперативногои и лучевой терапии; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии.
Комплексное лечение представляет комбинацию химиотерапии,гормонотерапии и средств, воздействующих на иммунную систему, с оперативным и(или) лучевым лечением, а также использование всех трех методов лечения (операция + лучевая терапия + химиотерапия). Сочетанное лечение — сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое + наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия. В онкологии существует термины неоадъювантная и адъювантная химиотерапия.
Концепция неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии получила в настоящее время признание среди клиницистов большинства стран при лечении местно- и регионарнораспространенных опухолей.
При местно-распространенном опухолевом процессе такое лечение дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, как бы снизить стадию болезни, достичь операбельности; рано воздействовать на возможно существующие отдаленные метастазы; выявить опухоли не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное адъювантное лечение. Неоадъювантная химиотерапия при операбельном опухолевом процессе используется с целью возможного выполнения органосохранной либо функционально щадящей операции (способствует уменьшению выполняемого объема операции). Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия — комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли. Цель адъювантного лечения— улучшение безрецидивной и общей выживаемости. В онкологии существует такое понятие, как многокомпонентное лечение — комплексная терапия дополняется средствами, обладающими модифицирующими воздействиями. В отличие от комплексного лечения, многокомпонентное лечение может быть использовано не только после радикальных операций, но и после паллиативных либо циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась. В качестве модификаторов используются разные физико-химические воздействия: гипербарическая оксигенация, перекиси, электрон-акцепторные соединения; искусственная гипергликемия, искусственная локальная или общая гипертермия. В онкологии существует также и такое направление, как термоонкология — сравнительно новое, довольно быстро развивающееся направление в лечении злокачественных опухолей, при котором для повышения эффекта лучевой или химиотерапии используются высокие температурные режимы— при общей гипертермии температура повышается до 40—42,5 °С; при локальной гипертермии — до 42—47 °С. Гипертермия может использоваться в качестве неоадъювантного,
адъювантного или комплексного лечения. Теоретической основой такого лечения являются физико-химические различия между опухолевой и нормальной тканью (опухоль нагревается на 1—2 °С выше, чем нормальная ткань, в связи с наличием в ней несовершенной сосудистой сети). В результате такого состояния опухолевые клетки становятся более чувствительными к химиотерапии либо к облучению. К настоящему времени в онкологии накопилось достаточно информации, на основе которой все злокачественные опухоли условно можно разделить на три группы по отношению к методам лечения.
• I группа: высокодифференцированные злокачественные опухоли, для которых характерен относительно медленный рост, преимущественно локальный либо локально-регионарный характер распространения (плоскоклеточный рак шейки матки, высокодифференцированный рак щитовидной железы,плоскоклеточный рак гортани, полости рта и др.). Эффект лечения у этой группы больных может быть достигнут от применения локальных методов лечения: операции, лучевой терапии либо их сочетания на ранних стадиях заболевания. При распространенной стадии опухоли добавляются химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.
• II группа: недифференцированные или низкодифференцированные опухоли, для которых характерен быстрый рост, раннее распространение по лимфатической и кровеносной системе, высокая приживляемость диссеминированных опухолевыхклеток; опухоли чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии (мелкоклеточный рак легкого, злокачественные нехо- джкинские лимфомы, саркома Юинга, недифференцированный рак любой локализации). Основной метод лечения — химиотерапия, оптимальный — химиолучевое лечение. Дополнительные методы лечения — хирургический и гормонотерапия.

• I I I группа: опухоли, обладающие агрессивным, преимущественно инфильтративным характером распространения и выраженной способностью к раннему метастазированию; на определенной стадии характеризуются поэтапным локально-регионарным распространением, хотя способны к диссеминации (плоскоклеточный рак легкого, рак желудка, рак пищевода, рак молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Выбор метода лечения представляет значительные трудности. Основной метод лечения — хирургический, дополнительный — лучевая и химиотерапия. И все-таки наиболее частым компонентом комбинированного и комплексного лечения онкологических больных является хирургический метод.
В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии онкологических больных:
• достаточно полно разработаны методические и технические аспекты операций;
• определены показания к операциям и выбору их объема;
• изучены многие вопросы анестезии, интенсивной терапии, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Все это позволило улучшить непосредственные результаты лечения и снизить риск операции. Отдаленные результаты хирургического лечения остаются удовлетворительными лишь в
I стадии заболевания, реже — во II стадии, мало утешительны —в III и IV стадиях опухолевого процесса. Роль хирургического лечения в онкологии не уменьшается, однако об эффективности его в классическом варианте можно говорить только при I стадии злокачественной опухоли, в остальных стадиях операция-один из этапов комбинированного и комплексного лечения. Для того чтобы правильно выбрать метод лечения, до начала лечения онкологического больного необходимо получить полную информацию о важнейших признаках заболевания:
• локализации опухоли (границы в пределах органа);
• анатомической форме роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная);
• морфологической структуре опухоли (гистологическая
принадлежность, степень дифференцировки);
• стадии заболевания (размеры и глубина инвазии, отношение к соседним органам, состояние регионарных лимфатических узлов);
• общем состоянии больного.

У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции. Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберегающие, функционально щадящие; симультанные, реабилитационные, пластические, косметические, восстановительные. В онкологии существует понятие операбельности и резектабельности.
Операбельность — это отношение числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение.Резектабельностъ — отношение числа радикально оперированных больных с данной локализацией опухоли к общему числу больных, госпитализированных в учреждение с этой же опухолью.Цель диагностической операции — уточнение диагноза. Эти операции могут выполняться с помощью эндоскопической техники (торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.). Основой диагностической операции является морфологический диагноз — биопсия (тотальная биопсия опухоли, инцизионная биопсия — удаление кусочка опухоли; пункционная биопсия — удаление столбика опухолевой ткани и цитологическое исследование. Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. При выходе опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) изменяют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения. Обнаруженное в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы должно быть подтверждено результатами срочного морфологического исследования. При меланобластоме нельзя выполнять биопсию. Необходимо взять отпечатки с опухоли для цитологического подтверждения диагноза. Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях. К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика.

Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает;
• обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, сосудами и окружающей их жировой клетчаткой, соблюдая принцип анатомической «футлярности» и зональности метастазирования);
• соблюдение линии отстояния резекции органа от опухоли.
Так, при экзофитной форме роста злокачественной опухоли достаточно отступить 1—2 см от края опухоли и операцию можно считать радикальной; при инфильтративном характере опухоли нужно отступать не менее 5—6 см от края опухоли, а при мультицентрическом подслизистом росте опухоли подчас проксимальнее 10 см от края опухоли может быть выявлен опухолевый рост. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 2 до 8 см;
• микроскопическое определение удаления опухоли — в дистальном и проксимальном краях отсечения органа с опухолью не должно быть опухолевых клеток.
На сегодняшний день существует такое понятие, как стандартные операции в онкологии. Операции могут трактоваться как стандартные, стандартные радикальные, расширенные и суперрасширенные радикальные. Стандартность операции определяет не минимально необходимый объем вмешательства на органе, а отражает выполняемый объем лимфодиссекции в соответствии с пониманием проблемы на определенном этапе времени. Так, например, при раке желудка на современном этапе выполняются стандартные гастрэктомии, стандартные радикальные гастрэктомии, расширенные и суперрасширенные гастрэктомии. При стандартной гастрэктомии объем лимфодиссекции (Д1) представляет собой удаление большого и малого сальника с перигастральными лимфоузлами (N1) (1— 6-я группы); при стандартной радикальной гастрэктомии выполняемый объем лимфодиссекции (Д2) представляет собой удаление кроме лимфоузлов N 1 еще и лимфоузлов второго этапа (7—11-я группы) с клетчаткой — N2; а при расширенной или суперрасширенной гастрэктомии лимфодиссекция (ДЗ) выполняется в объеме N3, удаляются все лимфатические узлы I, II и III этапов (12—16-я группы) с клетчаткой и сосудами пара- аортальной зоны.
Наряду с типичными операциями в онкологии выполняются комбинированные, расширенные, экономные, органосберегающие и функционально щадящие оперативные вмешательства. Комбинированной операция называется в случае, когда кроме органа, в котором выросла опухоль, удаляется орган, часть органа или ряд органов, куда опухоль прорастает. Например, при раке желудка одновременно с желудком удаляют селезенку, или участок поперечно-ободочной кишки и левой доли печени, участок диафрагмы, или часть поджелудочной железы, если опухоль местно врастает в эти органы и отсутствуют отдаленные метастазы. При раке легкого: комбинированная пневмонэктомия с резекцией участка перикарда, бифуркация трахеи, грудной стенки и т.д. Проведение комбинированного и комплексного лечения позволяет у такой категории больных добиться пятилетних отдаленных результатов при выполнении комбинированных операций в 20—30% случаев. Расширенной операцией в онкологии считают такую операцию, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно в связи с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных. Например, при раке пищевода выполняют трехзональную лимфодиссекцию (абдоминальную, медиастинальную и шейную с двух сторон); при раке желудка выполняют лимфодиссекцию в объеме ДЗ; при раке легкого удаляют лимфоузлы с клетчаткой средостения на противоположной стороне и т.д. Экономные и функционально щадящие операции в онкологии выполняются чаще всего при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака (рак in situ, рак шейки матки IA стадии, рак молочной железы I стадии и др.). При раке молочной железы I стадии радикальная резекция молочной железы либо секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, дополненная послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, обеспечивают 83—92% пятилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия по Холстеду. После таких органосохранных операций повышается психологический и функциональный статус больной. Щадящая операция на гортани как второй этап после проведения лучевой терапии — резекция органа при II и III стадии рака гортани с сохранением его функционально важных элементов — не уступает по эффективности таким калечащим операциям, как ларингэктомия. При раке желудка IA стадии (при распространении опухоли в пределах слизистой до 2 см в диаметре) все чаще в ведущих онкологических центрах выполняется эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Пятилетняя выживаемость, по данным японских хирургов, составляет 97—100%, а качество жизни болькрго не нарушается. Радикализм операции связан с /абластикой. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации.
Принципы абластики:
• бережное обращение хирурга с органами и тканями, пораженными опухолью, аккуратность при мобилизации — не мять, не кусковать опухоль, стремиться в едином блоке удалить клетчатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом;
• смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов;
• промывание полостей антисептиками;
• введение дренажей перед ушиванием раны.
Но полной абластики в большинстве случаев при хирургическом лечении достичь невозможно. Поэтому при распространенных стадиях опухолевого процесса после операции важно добавление средств, обладающих противоопухолевым действием.
Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану.
Операции, выполненные при III и IV стадиях злокачественного опухолевого процесса, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги, следует относить к условно-радикальным, сама операция должна быть компонентом комбинированного и комплексного лечения. Понятие «радикальная операция» можно рассматривать с биологических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле операция не может быть радикальной, трудно оспаривать теоретически. Но в то же время при истинной I стадии рака можно в 95—100% случаев излечить больных. Поэтому с клинических позиций представление о радикальной операции основывается на изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения. Статистически доказано, что около 30—50% онкологических
больных после выполнения так называемых радикальных операций погибает в первые 2—3 года от рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса. При анализе больных раком легкого, умерших от осложнений после операции в первые 2 месяца, частота отдаленного метастазирования составила 14—31%. У каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, оказалась в действительности нерадикальной.

У онкологических больных выполняются паллиативные, циторедуктивные и симптоматические операции. Паллиативная операция производится при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств.Цель паллиативной операции - обеспечение пациенту максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. Вариантом паллиативной операции могут быть паллиативные резекции как компоненты комбинированного лечения.При распространенном раке яичников удаляется основной объем опухоли для более успешного проведения химиотерапии на меньший объем опухолевой ткани. К паллиативным можно отнести санационные операции при распадающихся опухолях молочной железы, мягких тканей. Целью таких операций является не радикальное удаление опухоли, а возможно более полное удаление инфицированных опухолевых тканей с целью избежания генерализации инфекции в организме и для купирования глубоких метаболических расстройств у больных. Циторедуктивные операции предусматривают удаление основного компонента опухоли с целью возможности добавления химиотерапии, гормонотерапии, лучевой терапии, средств, к которым остаточная небольшая часть опухоли может быть чувствительна, и, благодаря такому лечению, можно добиться длительной ремиссии заболевания. Выполнение симптоматических операций у онкологического больного имеет определенное значение в плане облегчения страданий больных (наложение обходных анастомозов при стенозах выходного отдела желудка, механической желтухе или при кишечной непроходимости; перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли; выполнение трахеостомии при асфиксии, обусловленной стенозом трахеи; наложение гастростомы при IV стадии дисфагии при раке пищевода и т.д.). Эти операции не продлевают жизнь больному, но улучшают качество его жизни. Рассматривая роль хирургического метода в комбинированном лечении злокачественных опухолей, следует отметить развитие реабилитационных операций, производимых у онкологических больных, — пластических, косметических, восстановительных.

Все большее место в онкологии занимают операции, выполняемые с помощью эндоскопической техники: торакоскопические, лапароскопические, медиастиноскопические и т.д.
Таким образом, хирургический метод лечения занимает прочное место в клинической онкологии. Выйдя из общей хирургии, впитав все ее принципы, хирургический метод в онкологии значительно обогатился знаниями биологии и закономерностей развития всевозможных новообразований. По мере развития наших знаний в различных областях медицины (фармакология, анестезиология, реаниматология), совершенствования медицинской аппаратуры и хирургической техники возросли возможности хирургии. Сегодня стали стандартными и повсеместно выполняемыми операции, считавшиеся 30—40 лет назад уникальными. Современный этап развития онкологии связан с изменениями идеологии и совершенствования хирургических методов лечения (М.И. Давыдов, 2004).
В чем же эволюция онкохирургии на сегодняшний день?
• Лечение рака пищевода — одномоментные операции с максимально расширенной лимфодиссекцией, основанной на максимальной безопасности онкологической адекватности и высокой функциональности.
• Лечение рака легкого — расширение объемов операции и показаний к ним; расширение границ хирургического вмешательства на путях лимфооттока.
•Лечение рака желудка — внедрение комбинированного левостороннего доступа — абдоминоторакального; лечение местно- распространенного рака желудка; изменение позиций в расширении лимфодиссекции.
• Новые технологии в хирургии рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен.
• Достижения хирургии в клинической панкреатогепатологии.
• Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением позвоночника.
• Развитие пластической реконструктивной микрохирургии.
• Внедрение симультанных операций.
• Развитие органосохранного лечения в онкологии.
Но несмотря на такое совершенство, хирургический метод лечения в чистом варианте может быть применен только в ранних стадиях онкологических заболеваний (I—II стадии). При более распространенных стадиях злокачественных опухолей хирургический метод является важным компонентом комбинированного и комплексного лечения.