По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды — роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 нед беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов. Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 нед беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов. С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при рождении: новорождённые, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г — с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы. КОД ПО МКБ-10
О60 Преждевременные роды.
О42 ПРПО.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 нед беременности (33–42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50–60%). В 25–38% случаев преждевременным родам предшествует ПРПО. Высокая частота перинатальной заболеваемости и ПС (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода. КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует. Целесообразно выделение следующих интервалов:
· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
· преждевременные роды в 34–37 нед беременности. По механизму возникновения преждевременные роды делятся на:
· самопроизвольные;
· индуцированные (вызванные искусственно):
G по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода;
G по социальным показаниям.
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушера- гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др. Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных родов:
· угрожающие преждевременные роды;
· начинающиеся преждевременные роды;
· начавшиеся преждевременные роды.
Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки. ЭТИОЛОГИЯ
Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание — основные этиологические факторы преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза — ещё один механизм прерывания беременности. Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией. Факторы риска преждевременных родов:
· низкое социальноэкономическое положение женщины;
· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb £90 г/л);
· наркомания и курение;
· профессиональные вредности;
· наследственность;
· перенесённая вирусная инфекция;
· преждевременные роды в анамнезе;
· ИЦН;
· пороки развития матки;
· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы. ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез преждевременных родов связан с:
· повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
· коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
· повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки. Патогенетический механизм ПРПО — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.
Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и в пояснице;
· чувство давления и распирания в области влагалища;
· учащённое мочеиспускание — симптом низкого расположения предлежащей части.
При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды. ДИАГНОСТИКА
Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб. АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на
матке. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин. При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ. Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах. Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию производят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную ПЦР. В случаях привычного невынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза
крови с определением маркёров АФС. В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ранних проявлений внутриутробной инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления преждевременных родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую прогностическую ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и вследствие высокой стоимости применимо только в области коммерческой медицины. У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симптоматики угрозы преждевременных родов и при удовлетворительном состоянии плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику. лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозрения на ПРПО. Мазок на определение элементов ОВ и амниотест, основанный на определении плацентарного a1-микроглобулина в отделяемом из влагалища, — распространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный на определении в
отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной задачей ультрозвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП — необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищных исследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.
При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с целью исключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно проводить КТГ или допплерометрию для контроля за состоянием плода. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для врачаакушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачуакушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.
Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки. Симптом латентной фазы преждевременных родов — тошнота — может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом. Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА). При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле. При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью. Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию необходимо провести консультирование беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице. Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатологареаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов. Пример формулировки диагноза
Беременность 22 нед. Тазовое предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности.
Беременность 28 нед. ПРПО. Длительный безводный период. Хорионамнионит. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Введение стимулирующих средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние плода. Наиболее эффективный метод родостимуляции — сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и ПГ-F2a в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за 10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно. При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед. Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня. Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия. При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с
соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном. Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определния объёма и этапности лечебных мероприятий. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина). Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.
В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:
· при перинатальном риске;
· тазовом предлежании;
· при поперечном, косом положении плода;
· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
· совокупности различных показаний.
Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационноинтенсивной неонатальной службы. Во время производства операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре. В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае сверхдлительного (до 4–5 недель) излития вод. Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:
· госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
· обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока — смена стерильных подкладных пелёнок 3–4 раза в день и ежедневная смена белья;
· постельный режим;
· ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
· контроль количества и характера подтекающих вод;
· трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
· контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
· мазки на микрофлору каждые пять дней.
При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, при наличии иммунологической лаборатории — определение С-реактивного белка. В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия. У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита. Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него. Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения. Примерные сроки нетрудоспособности Длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы прежде-временных родов. После произошедших преждевременных родов выдается послеродовый отпуск на 86 дней. Оценка эффективности лечения Пролонгирование беременности свидетельствует об эффективности проводимого лечения. При ПРПО критерии эффективности:
· прогрессирование беременности;
· отсутствие симптомов хорионамнионита;
· отсутствие признаков нарушения состояния плода.