|
При лечении детей с ВГКН следует избегать применения препаратов с длительным сроком действия (дексаметазон) и рассчитывать дозу используемого препарата в эквиваленте гидрокортизону. Начальные суточные дозы глюкокортикоидов должны в 2 раза превышать дозу кортизона, обеспечивающую полноценное подавление продукции АКТГ. Для девочек до 2 лет начальные суточные дозы преднизолона составляют 7,5 мг/м2, в возрасте 2–6 лет — 10– 20 мг/м2, старше 6 лет — 20 мг/м2. Поддерживающая суточная доза преднизолона для девочек до 6 лет составляет 5 мг/м2, старше 6 лет — 5–7,5 мг/м2. Для максимального подавления секреции АКТГ глюкокортикоиды следует принимать после еды, обильно запивая жидкостью, 2/3 суточной дозы утром и 1/3 дозы перед сном пожизненно. Уменьшение дозы глюкокортикоидов осуществляют постепенно только после нормализации лабораторных показателей. Препаратом выбора лечения вирильной формы ВГКН у девочек старше 1 года служит кортизон — полный аналог естественного гидрокортизона. Препарат назначают по 15 мг/сут в два приёма у детей до 6 лет и по 10 мг/м2 у девочек старше 6 лет. Препарат назначают в 3–4 приёма (в 4, 8, 13 и 17 ч либо в 7, 13, 17 ч). Контроль минимально эффективной поддерживающей дозы глюкокортикоидов осуществляют по содержанию 17-ОП и кортизола в крови, забранной в 8 ч утра, а минералкортикоидов — по активности ренина плазмы крови. При закрытых зонах роста следует заменить кортизон преднизолоном (4 мг/м2) или дексаметазоном (0,3 мг/м2). Важно обратить особое внимание родственников девочки, что на фоне стресса, острого заболевания, оперативного вмешательства, смены климата, при переутомлении, отравлении и других нагрузочных для организма ситуациях следует принимать удвоенную дозу препарата. Гетеросексуальный тип ППС на фоне ВГКН с признаками потери соли. В младенческом возрасте и при сольтеряющей форме ВГКН рекомендуют использовать флудрокортизон — единственный синтетический глюкокортикоид для замещения минералокортикоидной недостаточности. Терапию проводят с учётом активности ренина плазмы крови. Начальная суточная доза составляет 0,3 мг. Всю суточную дозу препарата следует принимать в первую половину дня. Затем в течение нескольких месяцев дозу уменьшают до 0,05 –0,1 мг/сут. Поддерживающая суточная доза для детей до 1 года составляет 0,1–0,2 мг, старше 1 года — 0,05–0,1 мг. В суточный рацион девочек с сольтеряющей формой ВГКН необходимо включить 2–4 г поваренной соли. При гетеросексуальном типе ППС на фоне ВГКН с вторичной активацией гипоталамогипофизарнояичниковой оси следует сочетать назначение глюкокортикоидов с использованием аналогов ГнРГ — трипторелина депо 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 лет.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические методы лечения применяют у детей с ППС на фоне гормональноактивных опухолей надпочечников, яичников, а также объёмных образований ЦНС. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. Обязательному оперативному удалению подлежат эстрогенпродуцирующие фолликулярные кисты яичников, персистирующие более 3 мес. Хирургическое лечение применяют при необходимости коррекции строения наружных половых органов у девочек с гетеросексуальным ППС на фоне ВГКН. Пенисообразый или гипертрофированный клитор следует удалить сразу после установления диагноза независимо от возраста ребёнка. Рассечение урогенитального синуса более целесообразно произвести после появления признаков эстрогенизации половых органов — в 10–12 лет.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности от 10 до 30 дней могут быть обусловлены темпами реконвалесценции после необходимых оперативных вмешательств.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Вне зависимости от вида препаратов непременным условием успешного лечебного воздействия истинного или вторичного
полного гонадотропиннезависимого ППС служит соблюдение принципа непрерывности и продолжительности лечения, так как отмена лечения уже через 3–4 мес вызывает исчезновение гонадотропной супрессии и возобновление процессов полового созревания. Терапию нужно осуществлять не менее чем до 8–9 лет паспортного возраста. После отмены лечения девочки должны состоять на диспансерном учёте у детского гинеколога до окончания полового созревания. Все дети с диагнозом ППС нуждаются в динамическом наблюдении (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Определение костного возраста проводят девочкам с любой формой ППС 1 раз в год. Девочек, получающих терапию агонистами ГнРГ, нужно наблюдать 1 раз в 3–4 мес до полной остановки полового созревания (нормализация скорости роста, уменьшение или остановка развития молочных желёз, угнетение синтеза ЛГ, ФСГ). Пробу с ГнРГ следует проводить в динамике — первый раз после 3–4 мес терапии, затем 1 раз в год. Критерии снятия с активного диспансерного учёта у детского гинеколога: стойкая ремиссия в течение 2 лет (при неполных формах ППС). При полных формах — наблюдение до 18 лет.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Больные с ППС на фоне ВГКН нуждаются в пожизненной терапии глюкокортикоидами, а пациенты с синдромом Ван Вика– Громбаха — тиреоидными гормонами. Перерывы в приёме препаратов у данной категории больных недопустимы. Всем детям с ППС желательно избегать активной инсоляции и терапии препаратами, содержащими половые стероиды.
ПРОГНОЗ
Значительное улучшение прогноза роста у больных с любой формой ППС наблюдают при раннем начале терапии. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение существенно ухудшают прогноз роста у больных гонадотропинзависимым ППС и провоцируют трансформацию заболевания в полную форму при частичных гонадотропиннезависимых формах ППС. Облучение опухолей интракраниальной локализации может привести к развитию гипофизарной недостаточности с последующими эндокринными нарушениями, требующими соответствующих методов эндокринной реабилитации. При преждевременном телархе лишь в 10% случаев происходит его трансформация в истинное ППС. Отсутствуют достоверные данные относительно фертильности и репродуктивного здоровья у женщин с ППС в анамнезе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002.
Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими
заболеваниями и нарушениями полового развития. — М.: ТриадаХ, 2004. — С. 40, 41, 64–68.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2001.
Bareille P., Azcona C., Stanhope R. Multiple neonatal endocrinopathies in McCune–Albright syndrome // J. Pediatr. Child Health. —
1999. — Vol. 35. — P. 315–318.
Chemaitilly W., Trivin C., Adan L. et al. Central precocious puberty. Clinical and laboratory features // Clin. Endocrin. (Oxf). —
2001. — Vol. 54. — P. 289–294.
Cisternino M., Arrigo T., Pasquino A.M. el al. Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: Multicentric Study // J.
Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 13. — P. 695–701.
Isguven P., Yoruk A., Adal E. et al. Adult type granulosa cell tumor causing precocious pseudopuberty in a 6 yearold girl // J.
Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2003 AprMay. — Vol. 16(4). — P. 571–573.
Kaplowitz P.B., Oberfield S.E. Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States:
implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society // Pediatrics. — 1999. — Vol. 104(4 Pt 1). — P. 936–941.
Low L.C., Wang Q. Gonadotropin independent precocious puberty // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 11(4). —
P. 497–507.
Ng S.M., Kumar Y., Cody D. et al. Cranial MRI scans are indicated in all girls with central precocious puberty // Arch. Dis. Child. —
2003 May. — Vol. 88(5). — P. 414–418.
J.K.H. Wales et al. Pediatric Endocrinology and Growth / 2nd ed. — 2003. — P. 41–85.
Richard D. Blondell M.D., Michael B. et al. Dave MB BC // Am. Family Physician Disoders of Puberty. — 1999. — Vol. 60. —
P. 209–224.
Ringel M.D., Schwindinger W.F., Levine M.A. Clinical implications of genetic defects in G proteins. The molecular basis of McCune–
Albright syndrome and Albright hereditary osteodystrophy // Medicine (Baltimore). — 1996. — Vol. 75. — P. 171.
Carpenter S.E.K. et al. Pediatric and Adolescent Gynecology. — 2nd ed. — 2000.
Stanhope R., Traggiai C. Precocious Puberty (Complete, Partial): Pediatric and Adolescent Gynecology. EvidenceBased Clinical
Practice // Endocr Dev. Basel, 2004. — Vol. 7. — P. 57–65. Reed Larsen P. et al. Williams Textbook of Endocrinology. — 10th ed. — 2002. — P. 1170–1187.
|
