|
Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка — по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки. Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.
Женщинам, кормящим грудью:
●ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
●в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней
необходимости (метод выбора — минипили);
●более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
♦при аменорее — см. раздел «Женщины с аменореей»;
♦при восстановленном менструальном цикле — см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».
ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д. Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость. Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме. Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы. Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.
ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК
●Если пропущена 1 таблетка:
♦опоздание в приёме менее 12 ч — принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
♦опоздание в приёме более 12 ч — те же действия плюс:
–при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
–при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
–при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в
дополнительных средствах предохранения нет.
●Если пропущены 2 таблетки и более — принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.
ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
●Первичное назначение — с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
●Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
●Назначение после родов — при отсутствии лактации — не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
●Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) — без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
●Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 7дневного перерыва.
●Переход с минипили на КОК — в первый день очередного кровотечения.
●Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной инъекции.
●Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК — в день удаления кольца или в день, когда должно было быть
введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ)
Оральные контрацептивы минипили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.
Механизм контрацептивного действия минипили складывается из следующих факторов:
●шеечный фактор — под влиянием минипили уменьшается количество шеечной слизи, повышается её вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде;
●маточный фактор — применение минипили приводит к изменениям эндометрия, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении — атрофия эндометрия);
●трубный фактор — минипили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб;
●центральный фактор — у 25–30% пациенток минипили подавляют овуляцию.
Контрацептивная эффективность минипили — 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Минипили — надёжный метод контрацепции только у кормящих женщин. В других ситуациях следует использовать их только в том случае, если невозможно использовать более надёжные методы, например КОК. К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Минипили принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надёжная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приёма минипили (отклонение во времени приёма не более 3 ч). После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.
Показания:
●период лактации (спустя 6 нед после родов) — минипили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;
●наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;
●репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;
●ожирение.
Противопоказания те же, что при назначении КОК.
Побочные эффекты:
●нарушения менструального цикла;
●тошнота, рвота;
●депрессия;
●увеличения массы тела;
●снижение либидо;
●головная боль, головокружение;
●нагрубание молочных желёз.
Ограничения метода:
●меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с КОК;
●необходимость строгого соблюдения режима приёма препарата (строго в одно и то же время);
●увеличение риска развития функциональных кист яичников;
●увеличение риска внематочной беременности (её частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2му классу приемлемости, т.е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск);
●нарушения менструального цикла:
♦появление ациклических маточных кровотечений;
♦укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
♦появление маточных кровотечений «прорыва».
Преимущества метода:
●низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента;
●в сравнении с КОК более низкий риск развития заболеваний сердечнососудистой системы и цереброваскулярных нарушений;
●не влияют на углеводный обмен и систему свёртывания крови;
●оказывают терапевтическое действие при дисменорее, ПМС, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях
внутренних половых органов;
●быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата);
●допускают применение в период лактации;
●возможно применение курящими женщинами старше 35 лет;
●простота и биодоступность применения.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
●При появлении болей в животе и/или длительных кровянистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут ножки кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, ММ, эндометриоз.
●При задержке менструации на 45 дней и более — исключить беременность (при желании пациентки сохранить беременность необходимо просто прекратить приём минипили — низкая доза прогестагена в препаратах данной группы не приводит к увеличению риска врождённых пороков развития плода).
●Пациенткам с высоким риском наступления беременности (сохраняется двухфазный характер кривой базальной температуры) рекомендуют использование дополнительного метода контрацепции с 10го по 16й день цикла (при регулярном менструальном цикле) или КОК (при отсутствии противопоказаний).
●При появлении межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы применения минипили следует продолжить обычный приём препарата (как правило, через 6–12 мес менструальный цикл нормализуется) либо перейти к другому методу контрацепции
|
