Повреждение периферических нервов

Общие положения. Переломы костей как открытые, так и закрытые, вывихи, различные ранения могут сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере их функции, Такие травмы особо неблагоприятны в прогностическом отношении, нередко заканчиваются стойкой инвалидностью пострадавшего.

Сложность при травмах периферических нервных стволов заключается как в точной диагностике повреждения, так и в упорности и длительности лечения. Сложность диагностики обусловлена тем, что функция нерва расстраивается одинаково как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке в связи с ушибом, сдавлением, внутристволовой гематомой, частичным (касательным) ранением. Длительность же лечения объясняется веллеровским перерождением волокон периферической части нервного ствола: даже при безупречно выполненном шве нерва волокна центрального отрезка нерва должны прорасти в ствол периферического отрезка на всем его протяжении, на что уходит примерно от 1, 5 до 8-10 мес.

Клиника и диагностика. Решающее значение в диагностике повреждений периферических нервных стволов имеет проводимость поврежденного нерва и динамика расстройств проводимости, Клинически полный перерыв проявляется в наступлении вялого паралича мышц, иннервируемых поврежденным нервом, потерей чувствительности и угасанием рефлексов. Постепенно развивается атрофия мышц, могут наблюдаться и умеренные трофические расстройства в виде похолодания и цианоза кожных покровов, их сухости. Через 2- 3 нед наступает утрата или значительное снижение электровозбудимости мышц.

Частичная утрата проводимости нервом обычно обусловлена перерывом лишь части волокон, внутристволовым кровоизлиянием, отеком, что клинически проявляется парезом соответствующих мышц и гипостезией в зоне иннервации поврежденного нерва. При этом, как правило, снижаются или полностью выпадают более дифференцированные виды чувствительности - чувство прикосновения, локализации, тепловой дифференцировки. Болевая и температурная чувствительность сохраняются.

Для неполного перерыва проводимости нервного ствола характерно появление боли и парестезии после травмы, а в более поздний срок - и трофических расстройств.

Электровозбудимость мышц вначале может отсутствовать, но затем в той или иной степени восстанавливается. Выявляются также биопотенциалы действия мышц за счет функции сохранившихся аксонов нервного ствола.

Повреждения нервных стволов часто сочетаются с повреждениями других тканей конечности - сосудов, мышц, костей, сухожилий. В связи с этим в клинической картине могут превалировать те или другие симптомы этих повреждений.

Лечение. При полном перерыве нервного ствола, обнаруженном при ревизии раны или во время первичной хирургической обработки раны, целесообразно осуществить сшивание нерва (наложить первичный шов). Однако если наложение шва на нервные стволы может значительно усложнить и удлинить операцию хирургической обработки рапы, что нежелательно при тяжелом состоянии больного (шок), то можно оставить нерв несшитым до полного заживления раны.

Операцию наложения вторичного шва предпринимают в таких случаях через несколько дней или недель после травмы, когда кожные покровы полностью восстановятся.

При закрытых повреждениях конечности и наличии симптомов полного перерыва нервного ствола на протяжении 3-5 нед, а также при сильной боли, не поддающейся консервативному лечению, также следует предпринять операцию ревизии нервного ствола и сшивания его.

При тяжелых открытых повреждениях конечностей, когда повреждение нервного ствола (стволов) сочетается с переломом кости, повреждением магистральных сосудов, сухожилий и др., оперативное вмешательство (первичная хирургическая обработка раны) должно включать в себя, кроме рассечения раны и иссечения поврежденных тканей, также остеосинтез отломков, сосудистый шов или протезирование сосуда, сшивание сухожилий, первичную кожную пластику при необходимости. При неполном нарушении проводимости периферического нерва и без выраженной боли проводят только консервативное лечение, направленное на скорейшее заживление раны, уменьшение процессов рубцевания в зоне поврежденного нерва, стимуляцию регенерации нервного ствола (физиотерапия и медикаментозное лечение). Естественно, консервативное лечение входит в комплекс лечебных мероприятий и тогда, когда производят операцию первичного или отсроченного шва, невролиз или какую-либо другую операцию.

Основными методами консервативного лечения при повреждениях периферических нервов являются лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция денервированных мышц (электрогимнастика), УВЧ-терапия, йод-электрофорез, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, диатермия, общие и местные ванны), ультразвук, лекарственная терапия (тиамин, цианокобаламин, фенатин, дибазол, прозерин, лидаза, плазмол, ФИБС, пеллоидин и др.), новокаиновые блокады, иглотерапия и др.