 |
Статистика |
 |
|
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
 |
|
 |
Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте |
 |
|
F93.0Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
Характерна выраженная тревога в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым дети привязаны, которая не является частью генерализованной тревоги относительно других ситуаций. В большинстве случаев расстройство начинается в 6-11 лет наиболее выражено в тех случаях, когда ребенок отказывается идти в школу.
Этиология и патогенез
Большую роль играют психосоциальные факторы. Синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо расценивать его в рамках расстройства.
Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.
Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.
Клиника
Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста, ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Тревога может принимать разные формы:
нереалистичного, поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность. Страх, что они могут оставить его и не вернуться;
нереалистичного, поглощающего беспокойства, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности. Например, ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;
упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;
упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;
повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и др.) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например, когда надо идти в школу;
проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность.
Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало в возрасте до 18 лет.
Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что их похитят и они никогда не смогут найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.
Дифференциальная диагностика
При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агарофобией не типично для лиц моложе 18 лет.
Терапия
Эффективна семейная и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150-200 мг/сут. Считается, что кроме антидепрессивного эффекта тоф-ранил редуцирует панику и страх, связнные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.
F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста
Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует с возрастом. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.
Диагностика
Диагноз ставится, если:
а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;
б) степень тревоги клинически патологическая;
в) тревога не является частью генерализованного расстройства.
Терапия
Большинство детских фобий проходит без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.
F93.2 Социальное тревожное расстройство
Осторожность перед незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 мес. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 мес. и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.
Этиология и патогенез
Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию расстройства. Различия в темпераменте обуславливают предрасположенность к этому расстройству, особенно если родители поддерживают скромность, застенчивость и замкнутость ребенка.
Распространенность
Социальное тревожное расстройство встречается не часто, преимущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет после периода нормального развития или состояния незначительной тревоги.
Клиника
У ребенка с социальным тревожным расстройством наблюдается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот страх имеет место и среди взрослых и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязанностью к родителям и другим близким. Избегание и страх выходят за границы возрастных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования. Такие дети избегают контакта долгое время даже после знакомства. Они медленно "оттаивают" и обычно естественны только в домашнем окружении. Для таких детей характерны покраснения кожи, затруднения речи, легкая смушаемость. Фундаментальных нарушений общения и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивость усложняет процесс обучения. Истинные способности ребенка могут проявиться только при исключительно благоприятных условиях воспитания.
Диагностика
Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес. и более, мешающего социальной активности и отношениям со сверстниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверстниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отношение к членам семьи. Возраст проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незнакомым людям.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адаптации, для которых характерна отчетливая связь с недавним стрессом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отношению к лицам, являющимся субъектами привязанности, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкнутость в отношении всех лиц, включая знакомых.
Терапия
Предпочтительна психотерапия. Эффективно развитие навыков общения в ганцах, пении, музыкальных занятиях. Родителям разъясняется необходимость переструктурирования отношений и необходимостью стимуляции ребенка к расширению контактов. Анксиолитики назначаются короткими курсами для преодоления поведения избегания.
F93.3 Расстройство сиблингового соперничества
Характеризуется появлением эмоциональных расстройств у маленьких детей вслед за рождением младшего сиблинга.
Клиника
Соперничество и ревность могут проявляться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Это расстройство должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В более тяжелых случаях оно может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой младшего ребенка, принижением и злобностью к нему. В более легких случаях расстройство проявляется в виде нежелания ничем делиться, отсутствием внимания, дружеских взаимодействий с младшим ребенком. Эмоциональные проявления принимают различные формы в виде некоторого регресса с потерей ранее приобретенных навыков (контроля за функцией кишечника и мочевого пузыря), тенденцией к младенческому поведению. Такой ребенок копирует поведение младенца с целью привлечения большего внимания родителей. Часто отмечается конфронтация с родителями, немотивированные вспышки гнева, дисфории, выраженная тревога или социальная отгороженность. Иногда нарушается сон, часто усиливается требование внимания родителей, особенно в ночное время.
Диагностика
Расстройство сиблингового соперничества характеризуется сочетанием
а) очевидности существования соперничества сибсов и/или ревности;
б) начала в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) ребенка;
в) эмоциональных нарушений, аномальных по степени и/или по стойкости и сочетающихся с психосоциальными проблемами.
Терапия
Эффективно сочетание индивидуальной рациональной и семейной психотерапии. Оно направлено на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки. Важно поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким приемам симптомы расстройств смягчаются и исчезают. Для лечения эмоциональных нарушений иногда применяются антидепрессанты с учетом индивидуальных показаний и в минимальных дозировках, анксиолитики короткими курсами для облегчения психотерапевтических мероприятий. Важно общеукрепляющее и биостимулирующее лечение.
F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста
В данную группу расстройств включены расстройства идентификации, гипертревожное расстройство, соперничество с ровесниками (несиблинговое). Существенной особенностью данной группы расстройств является чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, периоды беспокойства, длящиеся 6 мес. и более. В целом характерна картина застенчивого, боязливого и чрезмерно беспокойного поведения.
Этиология и патогенез
Имеются данные, что у детей, страдающих этими расстройствами, матери также страдют ими. В качестве этиологических моментов указываются бессознательные конфликты, связанные с фиксацией на эдиповой фазе психосексуального развития. Расстройства часто связаны с ситуациями, в которых для ребенка очень важно хорошо выполнять задания, чтобы удовлетворить высокие требования родителей.
Распространенность
Дети с эмоциональными расстройствами и чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцами. Расстройства наиболее типичны для мальчиков, чем для девочек, и более часто встречаются у городских жителей, чем у сельских.
Клиника
Характерно постоянное беспокойство, неуверенность в отношении будущих событий (встреч со сверстниками, экзаменов, вечеринок, спортивных состязаний и др.). Такие дети очень переживают за свои возможности, боятся получить плохие
оценки или неодобрение ровесников. Иногда эти переживания носят характер навязчивости и "умственной жвачки". Типичны приступы бессонницы, кусание ногтей, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины. Дети постоянно находятся в состоянии тревоги или напряженности. Сопутствующими особенностями являются простые фобии. Характерен высокий уровень вербальных и интеллектуальных способностей. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако неоднократные стрессовые ситуации могут его ухудшить. В таких случаях чрезмерные внутренние стрессы у детей с гипертревожным расстройством могут оставаться во взрослом возрасте в виде тревожности и социальных фобий.
Диагностика
Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства:
Чрезмерная или не имеющая реального основания тревога или беспокойство в течение 6 мес. и более с частым проявлением не менее четырех симптомов из следующих:
чрезмерное или не имеющее реальной почвы беспокойство относительно будущих событий, относительно правильности своего поведения в прошлом;
чрезмерные, не имеющие реальной почвы сомнения в своих способностях, успеваемости, общественной жизни;
соматические жалобы, такие, как головные боли, боли в желудке, в груди, для которых не определяется органических причин;
выраженная стеснительность;
сильное чувство напряженности или взвинченности и нетерпеливости, неспособность расслабиться;
чрезмерная потребность в уверениях, что все идет хорошо;
чувство усталости, вымотанности или быстрой утомляемости из-за беспокойства или тревоги; мышечное напряжение;
нарушения сна (трудности засыпания или беспокойный, не приносящий отдыха сон) из-за беспокойства или тревоги.
Начало в детском или подростковом возрасте (до 18 лет).
Тревога, беспокойство или физические симптомы обусловливают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, трудовой или учебной деятельности.
Расстройство не обусловлено прямыми эффектами веществ (например, психоактивных), общим медицинским состоянием (например, гипертиреоидизм) и не возникает исключительно на фоне расстройства настроения, психотического расстройства, шизофрении или общего расстройства развития.
Дифференциальная диагностика
Расстройства отличаются от состояний в виде тревоги или изоляции, при которых на первое место выступает разлука с кем-то из близких. Расстройство в виде паники характеризуется повторными приступами паники и страхом перед будущими приступами. Обсессивно-компульсивноерасстройство имеет более строго структурированные обсессии и компульсии, а первазивное расстройство развития начинается в более раннем возрасте и имеет классические диагностические критерии. При депрессии имеют место доминирующие симптомы расстройства настроения. Перекрывающимися диагнозами могут быть тревожный сон, функциональный энурез, личностные расстройства. Диагноз — другие эмоциональные расстройства детского возраста не ставится, когда проявления тревоги, беспокойства, эмоциональные расстройства являются симтпомами психотического состояния или расстройства настроения.
Терапия
Анксиолитики (преимущественно диазепам) оказывают положительный эффект в острых ситуациях. Рекомендовано применение более длительными курсами мебикара, фенибута, оказывающих анксиолитический, седативный и ноотропный эффект. Приступы немотивированной тревоги и бессонницы хорошо купируются кратковременным применением дифенгидрамина (Benadryl). В некоторых случаях эффективен бушпирон. Дозы вышеперечисленных препаратов подбираются индивидуально. При длительных жалобах на психофизиологические нарушения необходимо тщательное обследование. При отсутствии органической патологии такие жалобы следует трактовать как эквиваленты тревоги.
Дети с данными расстройствами прекрасно поддаются индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на выработку критики. При психотерапевтической работе с ними необходима актуализация тем соперничества, эдипова комплекса, желания превосходства и др. При адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.
|
 |
Copyright MyCorp © 2024 |
 |
|
|
