Постгистерэктомический синдром (ПГС) — клинический симптомокомплекс, развивающийся после гистерэктомии с сохранением одного или двух яичников, характеризующийся психовегетативными и метаболическими нарушениями. КОД ПО МКБ10 N 95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни. Наибольшее количество гистерэктомий приходится на наиболее социальноактивный период жизни женщин (40–49 лет). ПГС резко снижает качество жизни женщины. Частота выпадения функции яичников, приводящей к развитию ПГС, колеблется от 20% до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, характера сопутствующей патологии, объёма операции, особенностей кровоснабжения яичников. При транзиторном ПГС у 80% больных репродуктивного возраста овариальная функция восстанавливается в течение 1 года. Однако через 5 лет после гистерэктомии у 55–69% женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному. Таким женщинам в возрастном периоде, соответствующем пременопаузе, свойствен стойкий ПГС с гипоэстрогенией длительностью свыше года, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная гистерэктомией. ПГС встречается в 1,7 раза чаще после экстирпации матки в сравнении с надвлагалищной ампутацией матки. При удалении яичника с одной стороны во время гистерэктомии ПГС возникает в 2,3 раза чаще, чем при сохранении обоих яичников.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По времени возникновения выделяют ранний и поздний ПГС. Симптомы раннего ПГС возникают с первых дней послеоперационного периода. Проявления, возникшие спустя 1 мес после операции и до года, относят к поздним проявлениям патологического симптомокомплекса. По длительности проявлений различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторную форму характеризует восстановление овариальной функции в сроки от месяца до года, стойкий ПГС длится более года с момента операции. Степень выраженности клинических проявлений определяет лёгкую, среднюю и тяжёлую степень патологического симптомокомплекса.
ЭТИОЛОГИЯ
Характерные проявления ПГС (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменноэндокринные расстройства) развиваются в результате гипоэстрогении, возникающей изза редукции кровотока и иннервации яичников (яичника) после выполнения гистерэктомии. На фоне гипоэстрогении в ЦНС снижается биосинтез нейротрансмиттеров, изменяются нейровегетативные, эмоциональноповеденческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Причиной формирования гипоэстрогении при ПГС считают нарушение микроциркуляции яичников и развитие острой ишемии в результате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. После операции изменяется архитектоника внутриорганных сосудов яичников, страдает интраовариальный кровоток, нарастают венозный застой и лимфостаз, более выраженные в строме, преобладают ановуляторные циклы. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функции. Выраженность структурнофункциональных изменений яичников зависит от исходного типа их кровоснабжения: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой (11%) и равномерным кровоснабжением за счёт этих двух ветвей (51%). Гистерэктомия приводит к максимальной редукции кровотока при кровоснабжении яичника с преобладанием ветви маточной артерии. Тяжёлые нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства развиваются в 2 раза чаще при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла. Чаще диагностируют ПГС у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом.
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики развития ПГС не следует расширять без достаточных оснований объём оперативного вмешательства до экстирпации, если можно ограничиться надвлагалищной гистерэктомией. Оперировать целесообразно в фолликулярную фазу цикла.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клиническую картину ПГС формируют два основных симптомокомплекса — психоэмоциональные нарушения и нейровегетативные расстройства. Психоэмоциональные проявления возникают у 44% больных и выражены обычно в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы». У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляется чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра. Нейровегетативную симптоматику можно наблюдать у 30–35% больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, склонность к отёкам, транзиторную гипертензию. Ранние проявления ПГС в виде психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений могут развиться с первых суток послеоперационного периода и в значительной степени утяжеляют восстановительный период после операции.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ПГС основана на оценке психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, появляющихся у больных, перенёсших гистерэктомию в первые дни и недели после операции. Степень психоэмоциональных, нейровегетативных и метаболических нарушений у больных с постгистерэктомическим синдромом оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса. ПГС может быть транзиторным или иметь стойкий характер. Установить выраженность функциональных нарушений яичников и степень изменений гипоталамогипофизарной системы возможно при определении уровня эстрогенов, ФСГ, ЛГ. Концентрация и динамические изменения указанных гормонов имеют прогностическое значение для течения синдрома. При значительных нарушениях овариальной функции уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. По механизму обратной связи при ПГС повышаются уровни ФСГ и ЛГ, их высокие концентрации, характерные для постменопаузальных состояний, показывают стойкое угасание функций яичников. Ценным методом диагностики, позволяющим оценить состояние яичников, считают ультразвуковой метод с допплерографией. Структурная перестройка яичников после снижения их кровотока при гистерэктомии наиболее выражена в течение 1го месяца после операции, ультразвуковая картина соответствует «шоковому» яичнику. В первые месяцы происходит кистозная трансформация яичников (яичника), нередко появляются персистирующие кисты, что приводит к увеличению объёма яичников в 1,5–2 раза. Для интраовариального кровотока при допплерографии у больных после гистерэктомии характерно замедление пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя. При транзиторном ПГС объём яичников и структура возвращаются к возрастной норме, что, как правило, соответствует клиническому восстановлению функции яичников. При стойком ПГС наблюдают тенденцию к уменьшению объёма яичников в связи с изменением их структуры. Происходит обеднение фолликулярного аппарата яичников, строма становится более эхогенной, что свидетельствует о регрессе овариальных структур. Показатели интраовариального кровотока приближаются к постменопаузальным: индекс резистентности и пульсационный индекс повышаются до 0,6–0,9 и 0,9–1,85 соответственно, что свидетельствует об изменении перфузии яичников и сосудистой перестройке.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ПГС зависит от степени его выраженности и длительности течения. Патогенетически обоснованной считают ЗГТ, с её помощью быстро купируются как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС, не происходит развитие метаболических нарушений. Однако ЗГТ имеет широкий спектр противопоказаний и сопряжена с рядом осложнений. Тромботические, сердечнососудистые осложнения ЗГТ ограничивают широкое применение гормонов для купирования ПГС. При высокой эффективности ЗГТ, ввиду тяжести осложнений гормонотерапии, негормональные методы коррекции остаются актуальными в лечении ПГС. У пациенток с лёгкой и средней степенью ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, улучшающего микроциркуляцию органов малого таза и воротниковой зоны, проведение электрофореза, транскраниальной электростимуляции по седативной методике, гальванизации шейнолицевой области. При преобладании психоэмоциональной симптоматики следует рекомендовать седативные препараты (валериана©, трава пустырника и др.), транквилизаторы (феназепам©, диазепам, лоразепам и др.) и антидепрессанты (тианептин, моклобемид, флуоксетин, амитриптилин). Возможно использование гомеопатических препаратов (климактоплан©, климадинон© и др.), но их эффективность недостаточно высока. При тяжёлом течении синдрома при появлении первых проявлений в послеоперационном периоде или стойком ПГС наряду с другими методами целесообразно назначение ЗГТ. В раннем послеоперационном периоде предпочтительно применение парентеральных препаратов ЗГТ, что позволяет снизить применяемую дозу и риск тромботических осложнений. Препаратом выбора считают гинодиан депо©. Внутримышечное введение препарата после операции позволяет добиться высокой концентрации эстрадиола и купирует ПГС в 100% наблюдений. Отсутствие гестагенного компонента в препарате обеспечивает минимальный риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие. В раннем послеоперационном периоде также используют эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм ТТС 50© и климара©), гели (дивигель©). В последующем возможно применение монотерапии эстрогенами и любых комбинированных препаратов ЗГТ, включая формы для приёма внутрь: фемостон©, климен©, климонорм©, дивина©, клиогест©, трисеквенс©, эстрофем©, ливиал©, схемы и длительность применения которых корректируются индивидуально. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес.
После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, преждевременном наступлении менопаузы в результате гистерэктомии целесообразно использовать препараты ЗГТ длительно, в течение года до предполагаемого возраста наступления естественной менопаузы. Приём препаратов ЗГТ требует назначения дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и венопротекторов (анавенол©, рутозид, эскузан©, детралекс© и др.) с целью профилактики тромботических осложнений. Перед назначением курса ЗГТ и во время лечения контролируют свёртывающую систему крови, оценивают состояние молочных желёз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.
Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 431 с.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни. Наибольшее количество гистерэктомий приходится на наиболее социальноактивный период жизни женщин (40–49 лет). ПГС резко снижает качество жизни женщины. Частота выпадения функции яичников, приводящей к развитию ПГС, колеблется от 20% до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, характера сопутствующей патологии, объёма операции, особенностей кровоснабжения яичников. При транзиторном ПГС у 80% больных репродуктивного возраста овариальная функция восстанавливается в течение 1 года. Однако через 5 лет после гистерэктомии у 55–69% женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному. Таким женщинам в возрастном периоде, соответствующем пременопаузе, свойствен стойкий ПГС с гипоэстрогенией длительностью свыше года, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная гистерэктомией. ПГС встречается в 1,7 раза чаще после экстирпации матки в сравнении с надвлагалищной ампутацией матки. При удалении яичника с одной стороны во время гистерэктомии ПГС возникает в 2,3 раза чаще, чем при сохранении обоих яичников.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По времени возникновения выделяют ранний и поздний ПГС. Симптомы раннего ПГС возникают с первых дней послеоперационного периода. Проявления, возникшие спустя 1 мес после операции и до года, относят к поздним проявлениям патологического симптомокомплекса. По длительности проявлений различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторную форму характеризует восстановление овариальной функции в сроки от месяца до года, стойкий ПГС длится более года с момента операции. Степень выраженности клинических проявлений определяет лёгкую, среднюю и тяжёлую степень патологического симптомокомплекса.
ЭТИОЛОГИЯ
Характерные проявления ПГС (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменноэндокринные расстройства) развиваются в результате гипоэстрогении, возникающей изза редукции кровотока и иннервации яичников (яичника) после выполнения гистерэктомии. На фоне гипоэстрогении в ЦНС снижается биосинтез нейротрансмиттеров, изменяются нейровегетативные, эмоциональноповеденческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Причиной формирования гипоэстрогении при ПГС считают нарушение микроциркуляции яичников и развитие острой ишемии в результате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. После операции изменяется архитектоника внутриорганных сосудов яичников, страдает интраовариальный кровоток, нарастают венозный застой и лимфостаз, более выраженные в строме, преобладают ановуляторные циклы. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функции. Выраженность структурнофункциональных изменений яичников зависит от исходного типа их кровоснабжения: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой (11%) и равномерным кровоснабжением за счёт этих двух ветвей (51%). Гистерэктомия приводит к максимальной редукции кровотока при кровоснабжении яичника с преобладанием ветви маточной артерии. Тяжёлые нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства развиваются в 2 раза чаще при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла. Чаще диагностируют ПГС у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом.
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики развития ПГС не следует расширять без достаточных оснований объём оперативного вмешательства до экстирпации, если можно ограничиться надвлагалищной гистерэктомией. Оперировать целесообразно в фолликулярную фазу цикла.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клиническую картину ПГС формируют два основных симптомокомплекса — психоэмоциональные нарушения и нейровегетативные расстройства. Психоэмоциональные проявления возникают у 44% больных и выражены обычно в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы». У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляется чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра. Нейровегетативную симптоматику можно наблюдать у 30–35% больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, склонность к отёкам, транзиторную гипертензию. Ранние проявления ПГС в виде психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений могут развиться с первых суток послеоперационного периода и в значительной степени утяжеляют восстановительный период после операции.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ПГС основана на оценке психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, появляющихся у больных, перенёсших гистерэктомию в первые дни и недели после операции. Степень психоэмоциональных, нейровегетативных и метаболических нарушений у больных с постгистерэктомическим синдромом оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса. ПГС может быть транзиторным или иметь стойкий характер. Установить выраженность функциональных нарушений яичников и степень изменений гипоталамогипофизарной системы возможно при определении уровня эстрогенов, ФСГ, ЛГ. Концентрация и динамические изменения указанных гормонов имеют прогностическое значение для течения синдрома. При значительных нарушениях овариальной функции уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. По механизму обратной связи при ПГС повышаются уровни ФСГ и ЛГ, их высокие концентрации, характерные для постменопаузальных состояний, показывают стойкое угасание функций яичников. Ценным методом диагностики, позволяющим оценить состояние яичников, считают ультразвуковой метод с допплерографией. Структурная перестройка яичников после снижения их кровотока при гистерэктомии наиболее выражена в течение 1го месяца после операции, ультразвуковая картина соответствует «шоковому» яичнику. В первые месяцы происходит кистозная трансформация яичников (яичника), нередко появляются персистирующие кисты, что приводит к увеличению объёма яичников в 1,5–2 раза. Для интраовариального кровотока при допплерографии у больных после гистерэктомии характерно замедление пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя. При транзиторном ПГС объём яичников и структура возвращаются к возрастной норме, что, как правило, соответствует клиническому восстановлению функции яичников. При стойком ПГС наблюдают тенденцию к уменьшению объёма яичников в связи с изменением их структуры. Происходит обеднение фолликулярного аппарата яичников, строма становится более эхогенной, что свидетельствует о регрессе овариальных структур. Показатели интраовариального кровотока приближаются к постменопаузальным: индекс резистентности и пульсационный индекс повышаются до 0,6–0,9 и 0,9–1,85 соответственно, что свидетельствует об изменении перфузии яичников и сосудистой перестройке.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ПГС зависит от степени его выраженности и длительности течения. Патогенетически обоснованной считают ЗГТ, с её помощью быстро купируются как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС, не происходит развитие метаболических нарушений. Однако ЗГТ имеет широкий спектр противопоказаний и сопряжена с рядом осложнений. Тромботические, сердечнососудистые осложнения ЗГТ ограничивают широкое применение гормонов для купирования ПГС. При высокой эффективности ЗГТ, ввиду тяжести осложнений гормонотерапии, негормональные методы коррекции остаются актуальными в лечении ПГС. У пациенток с лёгкой и средней степенью ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, улучшающего микроциркуляцию органов малого таза и воротниковой зоны, проведение электрофореза, транскраниальной электростимуляции по седативной методике, гальванизации шейнолицевой области. При преобладании психоэмоциональной симптоматики следует рекомендовать седативные препараты (валериана©, трава пустырника и др.), транквилизаторы (феназепам©, диазепам, лоразепам и др.) и антидепрессанты (тианептин, моклобемид, флуоксетин, амитриптилин). Возможно использование гомеопатических препаратов (климактоплан©, климадинон© и др.), но их эффективность недостаточно высока. При тяжёлом течении синдрома при появлении первых проявлений в послеоперационном периоде или стойком ПГС наряду с другими методами целесообразно назначение ЗГТ. В раннем послеоперационном периоде предпочтительно применение парентеральных препаратов ЗГТ, что позволяет снизить применяемую дозу и риск тромботических осложнений. Препаратом выбора считают гинодиан депо©. Внутримышечное введение препарата после операции позволяет добиться высокой концентрации эстрадиола и купирует ПГС в 100% наблюдений. Отсутствие гестагенного компонента в препарате обеспечивает минимальный риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие. В раннем послеоперационном периоде также используют эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм ТТС 50© и климара©), гели (дивигель©). В последующем возможно применение монотерапии эстрогенами и любых комбинированных препаратов ЗГТ, включая формы для приёма внутрь: фемостон©, климен©, климонорм©, дивина©, клиогест©, трисеквенс©, эстрофем©, ливиал©, схемы и длительность применения которых корректируются индивидуально. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес.
После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, преждевременном наступлении менопаузы в результате гистерэктомии целесообразно использовать препараты ЗГТ длительно, в течение года до предполагаемого возраста наступления естественной менопаузы. Приём препаратов ЗГТ требует назначения дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и венопротекторов (анавенол©, рутозид, эскузан©, детралекс© и др.) с целью профилактики тромботических осложнений. Перед назначением курса ЗГТ и во время лечения контролируют свёртывающую систему крови, оценивают состояние молочных желёз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.
Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 431 с.
