Генитальные свищи — фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой, появляющиеся в результате акушерских и гинекологических вмешательств, а также после гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или после оперативного лечения. Мочеполовые и прямокишечногенитальные свищи представляют собой противоестественные сообщения между мочевым пузырём, уретрой или прямой кишкой и влагалищем, реже — между мочевым пузырём и каналом шейки матки.

Акушерские генитальные свищи, мочеполовые свищи (пузырногенитальные: пузырновлагалищные, пузырноматочные, пузырношеечно-влагалищные, шеечно-влагалищные), кишечногенитальные (прямокишечновлагалищные), мочеточниковогенитальные (мочеточникововлагалищные).

КОД ПО МКБ -10

О71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.

О71.9 Акушерские травмы неуточнённые.

Частота мочеполовых свищей акушерскогинекологической этиологии достигает 0,5–6,0%, но эти показатели не отражают истинного положения дел, так как часть больных лечится у урологов и проктологов. По данным С.Н. Буяновой, частота травматических свищей составляет 49,7%. Среди травм, послуживших причиной формирования фистул, преобладают акушерские (70,3%), причём после самопроизвольных родов свищи возникают у 36,7% больных, после оперативных — у 63,3%.

Используют следующую классификацию акушерских генитальных свищей в зависимости от анатомофункциональных особенностей.

·Кишечно-генитальные свищи.

GПрямокишечновлагалищные.

·Пузырно-генитальные свищи.

GПузырно-маточные.

GПузырно-влагалищные.

GПузырно-шеечно-влагалищные.

GПузырно-шеечные.

·Мочеточниково-генитальные свищи.

GМочеточниково-влагалищные.

GМочеточниково-маточные.

·Собственногенитальные свищи:

GНаружные:

–шеечно-влагалищные;

–промежностно-влагалищные.

GВнутренние:

–параметральновлагалищные;

–придатково-влагалищные;

–придатково-маточные.

При патологических родах могут возникать мочеполовые и кишечновлагалищные свищи, приводящие к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной, генеративной и других функций женского организма. Свищи способствуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы. Свищи — серьёзное осложнение родов, причиняющее женщине тяжёлые страдания. Акушерские свищи чаще всего возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Обычно это происходит при длительном стоянии головки после излития ОВ, особенно во входе малого таза. В результате длительного сдавления тканей предлежащей головкой наступает ишемия ущемлённых тканей с последующим их некрозом. После отторжения омертвевших участков моча (или кал) начинает проникать во влагалище. Это происходит обычно на 5–7-й день после родов.

Причины сдавления мягких тканей с образованием свища:

·клинически узкий таз;

·аномалии вставления и предлежания плода;

·самопроизвольные роды крупным плодом, особенно при затяжном течении родов;

·длительный безводный период и проведение на этом фоне акушерских родоразрешающих операций.

Одна из основных причин формирования генитальных свищей — оперативные роды. Свищи могут возникать в связи с ранением мягких тканей родовых путей и соседних органов (мочевого пузыря или прямой кишки) инструментами, применяемыми при акушерских операциях (плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов). В таких случаях свищ проявляется непосредственно после родоразрешения. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы (разрыв промежности III степени), при родах крупным плодом, родах в тазовом предлежании, после наложения акушерских щипцов или плодоразрушающих операций. Свищи могут быть следствием нагноения раны, неправильного зашивания разрыва промежности III степени, нерационального применения шовного материала. Причинами формирования мочеполовых свищей в большинстве случаев служат патологические роды (длительные, затяжные), акушерские операции:

·наложение полостных акушерских щипцов;

·КС;

·надвлагалищная ампутация послеродовой матки в связи с кровотечением;

·разрыв матки и передней стенки мочевого пузыря в родах;

·экстирпация послеродовой матки в связи с перитонитом, развившимся после КС;

·неправильное зашивание глубоких разрывов шейки матки.

Факторы, предрасполагающие к образованию послеродовых свищей:

·анатомически и функционально узкий таз;

·слабость родовой деятельности.

Наблюдается выделение мочи, газов и кала через влагалище вследствие нарушения целостности стенок близлежащих органов и образования сообщений между ними. Прямокишечно-влагалищные свищи При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

Поскольку прямокишечновлагалищные свищи чаще всего формируются после разрыва промежности III степени в родах, то они сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Микрофлора влагалища при прямокишечновлагалищных свищах имеет «пёструю» картину, чаще всего обнаруживают ассоциацию микроорганизмов (E. coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, дрожжевые грибы). Пузырно-генитальные свищи Ведущий симптом пузырногенитальных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Этот постоянный симптом, но время его появления зависит от этиологических факторов:

·если свищ возникает в результате травмы — подтекание мочи начинается в первые же дни после операции;

·при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространённости патологического процесса. Очень важно установить, происходит ли подтекание мочи на фоне сохранённого мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По мере прогрессирования заболевания больные часто начинают жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища вследствие отложения мочевых камней в области свища. Боли и зуд во влагалище — результат постоянного воздействия мочи на слизистую оболочку.

Третий постоянный симптом — различные неврологические расстройства — от сравнительно небольшой неврастении до выраженных психозов.

Течение заболевания и развитие основных клинических проявлений зависит от локализации травмы и того органа, куда открывает свищевой ход.

Основная жалоба таких больных — подтекание мочи. В подобной ситуации важно установить время начала подтекания мочи и те симптомы, которые ему предшествовали. Это важно потому, что пристеночное ранение мочеточника и его перевязка, затем некроз стенки и, как следствие этого, образование свища в продромальной стадии протекает по-разному.

·В случае образования мочеточникововлагалищного свища практически сразу образуется мочевой затёк, который вскоре опорожняется, что сопровождается повышением температуры тела и подтеканием мочи через 2–3 дня.

·При мочеточниковоматочных свищах дистрофия и некроз стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что в первую очередь проявляется интенсивными болями в области почек, а уже затем через 10–12 сут начинает подтекать моча.

В клинической картине доминируют 3 практически постоянных симптома:

·повышение температуры тела;

·боли в поясничной области;

·подтекание мочи.

Для любых мочеточниковых свищей характерно сохраненное самопроизвольное мочеиспускание при наличии подтекания мочи.

Промежностно-влагалищные свищи

Основные клинические проявления:

·боли в области промежности;

·гнойное отделяемое из влагалища.

Течение заболевания носит рецидивирующий характер. Свищи периодически закрываются, после чего усиливаются боли, появляется выбухание и уплотнение промежности, половой губы, стенки влагалища, что сопровождается покраснением кожи или слизистой оболочки влагалища. Затем абсцесс опорожняется, и боли стихают. Чаще всего такие свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности, рубцовыми изменениями влагалища, нередко — с несостоятельностью сфинктера прямой кишки, возникающей в результате развития осложнений после предшествующей операции. В связи с этим больные могут отмечать недержание газов и жидкого кала.

Клинические проявления шеечно-влагалищных свищей разнообразны, что связано не столько с наличием свища,  сколько с развитием хронических воспалительных заболеваний половых органов в результате существования длительного патологического очага в шейке матки.

Характерны жалобы на:

·боли, зуд, чувство жжения во влагалище;

·боли во время полового акта;

·контактные кровяные выделения;

·нарушения менструального цикла;

·невынашивание беременности.

Диагностика не вызывает больших трудностей. Для выявления фистулы применяют два простых способа:

·осмотр влагалища с помощью зеркал;

·ректовагинальное бимануальное исследование.

При осмотре необходимо определить локализацию свища во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, области анального прохода. Обязательно осматривают заднепроходное отверстие: сомкнуто или зияет. При напряжении промежности хорошо визуализируется сфинктер прямой кишки.

При влагалищном исследовании необходимо определить наличие инфильтрата в области свищевого хода, его размеры, консистенцию, оценить возможность абсцедирования, а также состояние органов малого таза. Ректовагинальное исследование позволяет определить характер свищевого хода, состояние тканей вокруг него, состояние и расположение мышцы, поднимающих задний проход, сфинктера прямой кишки, околопрямокишечной и околовлагалищной клетчатки.

Обследование больных с пузырновлагалищными свищами следует проводить по следующей схеме.

·Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

·Трёхтампонная проба:

Gво влагалище помещают 3 марлевых тампона, заполняя всю его полость, затем вводят раствор метилтиониния хлорида в мочевой пузырь по катетеру (при пузырновлагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет).

·Цистоскопия и вагинография:

Gцистоскопия позволяет установить локализацию фистулы, её форму, отношение к устьям мочеточников, оценить морфологическое состояние тканей;

Gвагинографию применяют при обширных свищах.

·УЗИ почек.

·В случае выявления изменений при УЗИ или цистоскопии — экскреторная урография, радиоизотопная ренография,

цистография в трёх проекциях.

Проводят:

·бактериологическое исследование мочи;

·функциональные пробы (Зимницкого, Нечипоренко, Реберга–Тареева);

·радиоизотопное исследование почек.

Всегда должна чётко соблюдаться последовательность применения инструментальных методов исследования.

·Цистоскопия и хромоцистоскопия. С помощью этих исследований достаточно легко установить отсутствие травмы и свища мочевого пузыря и, кроме того, несложно определить, что окрашенная индигокармином моча поступает только из одного неповреждённого мочеточника. Цистоскопическое исследование всегда заканчивают ретроградной уретероскопией для обнаружения непреодолимого препятствия на пути тока мочи.

·Внутривенная урография Информативность этого метода для выявления уровня расположения свища относительно невысока, он позволяет выявить особенности состояния почки и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидрокаликоза, гидроуретера. Также иногда можно определить величину и распространённость мочевых затёков.

·Гистероскопия. В случаях маточномочеточниковой фистулы благодаря этому методу можно чётко определить тот отдел матки, куда открывается свищевой ход, его размеры, структурные изменения, интенсивность сопутствующего воспаления. Этот метод диагностики позволяет ответить на вопрос: возможно ли сохранить репродуктивную функцию

у женщины.

·УЗИ почек.

Для диагностики используют следующие методы.

·Ректовагинальное исследование с одновременным зондированием свищевого хода выполняют для подтверждения или исключения наличия сообщения с прямой кишкой. По расположению зонда определяют направление и локализацию свища.

·Хроморектороманоскопию или фистулографию проводят при неясной ситуации.

Главная задача врача — определить состояние тканей, окружающих свищ.

·Кольпоскопия. Чаще в зоне свища выявляют обширную зону трансформации с границей между плоским и цилиндрическим эпителием, погруженной в канал шейки матки за счёт рубцевания и нарастания плоского эпителия.

·Прицельная биопсия шейки матки с гистологическим исследованием биоптата.

·Гистерокопия и выскабливание полости матки.

Необходимо осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейку матки, определить характер выделений. При осмотре забирают отделяемое из заднего прохода, канала шейки матки, уретры, свищевого хода для бактериологического исследования.

·Зондирование свища позволяет определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки.

·Фистулография особенно информативна при прямокишечновлагалищных свищах с затёками и позволяет обнаружить все разветвления свищевого хода.

·Ректороманоскопия помогает уточнить локализацию фистулы, отношение её к сфинктеру прямой кишки, а также определить состояние слизистой оболочки прямой кишки.

·Хроморектороманоскопию (в свищевой ход вводят метилтиониния хлорид) выполняют при свищах небольшого размера, расположенных низко или в складках слизистой оболочки прямой кишки.

Цели лечения:

·восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза;

·максимально скомпенсировать функции различных органов и систем организма.

Небольшие прямокишечно-влагалищные свищи иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к гигиеническому содержанию больных, смазыванию кожи промежности защитными мазями (паста Лассара, цинковая мазь). Назначают препараты, улучшающие регенерацию (актовегин©, солкосерил©) и местные противовоспалительные средства (эмульсия с хлорамфениколом во влагалище). Если свищ самостоятельно не закрывается, то через 3–4 мес после родов проводят его оперативное лечение. Лечение мочеточникововлагалищных и мочеточниковоматочных свищей — только хирургическое.

Основа профилактики акушерских генитальных свищей:

·квалифицированное ведение родов и тщательной наблюдение за роженицей;

·прогнозирование течения родов;

·широкое использование современного арсенала методов прогнозирования и ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний;

·современное и адекватное лечение появившихся осложнений;

·квалифицированное выполнение хирургических пособий.

Нельзя допускать продолжительного стояния головки в одной и той же плоскости таза после излития ОВ. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря. При задержке мочи осторожно катетеризируют мочевой пузырь. Примесь крови в моче (даже незначительная) указывает на угрозу возникновения свища и служит показанием для окончания родов оперативным путем.

Сроки и методы родоразрешения

Вопрос о методе родоразрешения необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально. При этом следует учитывать все особенности предшествующих периодов родов, характер операции и её последствия. Из всех методов родоразрешения большинство специалистов отдают предпочтение КС — наиболее щадящему варианту для матери. Операцию следует проводить в плановом порядке на 39–40-й неделе беременности, т.е. за 1–1,5 нед до предполагаемого срока родов.

 

Читайте также Расхождения и разрыв лонного сочленения