ПНЕВМОНИИ — острые или хронические заболевания, характеризующиеся во
спалением паренхимы и (или) интерстициальной ткани легких. Большинство острых
пневмоний являются паренхиматозными или преимущественно паренхиматозными и
делятся на крупозные (долевые) и очаговые(дольковые). Спорно выделение острой
интерстициальной пневмонии. Хронические пневмонии, напротив, в большей
мере связаны с поражением интерстициальной ткани легких и лишь в период
обострения распространяются на паренхиму легкого. Этиология, патогенез. Полиэтиологические заболевания, возникающие
вследствие воздействия на легочную ткань различных бактерий (пневмо-, стафило-
и стрептококки, клебсиелла пневмонии, палочка инфлюэнцы, иногда кишечная палочка,
протей и синегнойная палочка, возбудитель Ку-лихорадки — риккетсия Бернета) и их
токсинов, некоторых вирусов, микоплазмы пневмонии, грибов. В возникновении
острых пневмоний важную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации. Химические
и физические агенты — воздействие на легкие химических веществ (бензин и др.),
термических факторов (охлаждение или ожог), радиоактивного излучения — как этиоло
гические факторы обычно сочетаются с инфекционными. Пневмонии могут быть
следствием аллергических реакций в легких или проявлением системного заболе
вания (интерстициальные пневмонии при коллагенозах). Возбудители проникают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и
лимфогенным путями, как правило, из верхних дыхательных путей, обычно при
наличии в них острых или хронических очагов инфекции и из инфекционных очагов
в бронхах (хронический бронхит, бронхоэктазы). Важную роль в патогенезе играют наруше
ния разнообразных защитных механизмов бронхолегочной системы и состояния гумо
рального и тканевого иммунитета организма. Выживаемость бактерий в легких, их
размножение и распространение по альвеолам в значительной мере зависят от их
аспирации со слизью из верхних дыхательных путей и бронхов (чему благоприятствует охлаждение), от избыточного образования отечной жидкости, охваты-
вающей при крупозной (пневмококковой) пневмонии целую долю или несколько
долей легких. Одновременно возможно иммунологическое повреждение и воспаление
легочной ткани вследствие реакций на антигенный материал микроорганизмов и
другие аллергены. Вирусная инфекция, сама по себе вызывая воспаление верхних
дыхательных путей и бронхов, а в части случаев — и пневмонию, еще чаще благопри
ятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых
или долевых пневмоний. Появлению бактериальных пневмоний обычно в конце 1-й или
начале 2-й недели респираторного вирусного заболевания соответствует значительное
снижение к этому времени бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной
системы легких. Хроническая пневмония возникает как следствие неразрешившейся
острой пневмонии в результате замедления и прекращения резорбции экссудата в альвеолах
и формирования пневмосклероза, воспалительно-клеточных изменений в интерстициальной
ткани, нередко иммунологического характера (лимфоцитарная и плазмоцитоклеточная
инфильтрация). Затяжному течению острых пневмоний, их переходу в хронические
способствуют иммунологические нарушения под воздействием повторной респираторной
вирусной инфекции, хронической инфекции верхних дыхательных путей (хронические
тонзиллиты, синуиты и др.) и бронхов, под влиянием метаболических нарушений
при хроническом алкоголизме, сахарном диабете и др.Симптомы и течение зависят от этиологии (обычно вида возбудителя),
характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространен
ности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.). Крупозная (пневмококковая) пневмония обычно начинается остро, нередко после охлаж
дения: больной испытывает потрясающий озноб, температура тела повышается до
39—40 °С, реже до 38 или 41 °С, беспокоят боли при дыхании на стороне пораженного легкого; они усиливаются при кашле, вначале сухом, позже с «ржавой» или гнойной
вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не Столь бурное начало
болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне
хронического бронхита. Состояние больного, как правило, тяжелое. Кожные покровы
лица гиперемированы и цианотичны. Дыхание с самого начала болезни учащенное,
поверхностное, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается Herpes labialis et nasalis.
До применения антибактериальной терапии высокая температура удерживалась в среднем
неделю, снижаясь резко («критически»); под воздействием антибактериальных препаратов
происходит постепенное («литическое») снижение температуры. Грудная клетка отстает
в акте дыхания на стороне пораженного легкого, перкуссия которого в зависимости
от морфологической стадии болезни обнаруживает притуппенный тимпанит (стадия
прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого
опеченения) и легочный звук (стадия разрешения). При аускультации — в зависимости
от стадийного характера морфологических изменений — выявляются соответственно уси-
ленное везикулярное дыхание и crepitatio indux, бронхиальное дыхание и везикулярное
или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается crepitatio
redux. В фазу опеченения определяются усиленное голосовое дрожание и бронхо-
фония. Вследствие неравномерности развития морфологических изменений в легких
перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми. Из-за поражения плевры
(парапневмонический серофибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры.
В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки
приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Характерен нейтрофильный
лейкоцитоз (1,2- 104—1,5-104 в 1 мкл), изредка гиперлейкоцитоз (до 3,0•104 в 1 мкл).
Отсутствие лейкоцитоза может быть прогностически неблагоприятным признаком.
Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное
затемнение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах.
Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни. Атипичное течение чаще наблюдается у лиц, страдающих хроническим алко
голизмом. Аналогично пневмококковой может протекать долевая стафилококковая
пневмония. Чаще, однако, она течет более тяжело, сопровождаясь деструкцией легких
с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов лецких. С явлениями вы
раженной интоксикации протекает стафилококковая (обычно полидолевая) пневмония,
осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальная_
пневмония). Эта пневмония обычно приводит больного к быстрому летальному
исходу. Тяжелое течение наблюдается также при лобарной пневмонии, вызванной
клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера); встречается сравнительно редко (чаще у
алкоголиков), приводит к высокой летальности (до 50%), требует ранней диагностики.
Для нее характерно полидолевое распространение с более частым, чем при пневмококковых пневмониях, вовлечением верхних долей. Мокрота нередко желеобразная,
вязкая, но может быть гнойной или ржавого цвета. Типично образование абсцессов и
осложнение эмпиемой.
|