Пластика век (блефаропластика)

Несмотря на кажущуюся простоту операции, в эстетической хирургия век и до настоящего времени нет единой, общепринятой методики.

Хирургия век берет свое начало с Х в. Ибн-Сина (980-1037) и Ибн Рошд (1126-1198) отмечали улучшение зрения после иссечения избытков кожи верхних век. Первое описание техники операции на верхних веках в Европейской литературе встречается в учебнике Beer, изданном в Вене в 1792 г.

В 1818 году Graefe использовал термин «блефаропластика» при описании техники устранения деформации верхнего века после удаления карциномы. Затем появляется огромное количество различных техник пластики век, направленных исключительно на иссечение избытков кожи. В 1844 г. Sichel впервые описал глазничные жировые грыжи и их хирургическое лечение, которое до настоящего времени является предметом спора специалистов. Нет ясности в вопросе о том, следует ли удалять избытки глазничной жировой ткани, и если да, то в каком количестве, через какой доступ.  Современные анатомические исследования обнаружили тесную взаимосвязь между количеством и локализацией избытков внутриглазничной жировой ткани, состоянием связочного аппарата глаза и положением  глазного яблока. Смещение жировой ткани кпереди приводит к смещению глазного яблока вниз и кзади.

Возникает энофтальм, к причинам развития которого относятся:

·генетически обусловленное или возрастное опущение глазного яблока;

·перераспределение жира в передние отделы глазницы;

· возрастная резорбция орбитального жира.

Энофтальм может также быть спровоцирован :

·избыточным удаленим жировых грыж;

·чрезмерной коагуляцией внутриорбитального жира.

Хирургическая техника. Наиболее часто используемые в клинической практике варианты блефаропластики заключаются в следующем.

Верхние веки маркируют в положении пациента лежа с открытыми глазами. Размечают нижний край нависающей складки века, который расположен примерно на 9 мм выше ресничного края.

Разметку продолжают в положении пациента сидя со слегка  прикрытыми глазами. С помощью пинцета определяют верхний край нависающей кожной складки и маркируют его по всей длине. Наружный край разреза должен продолжать линию края верхнего века при закрытых глазах (рис.44).

Результат операции  определяется объемом остающихся тканей. После иссечения избытка кожи расстояние от нижнего края брови до разреза должно быть не менее 15 мм, а от ресничного края века до разреза – не менее 8 – 10 мм (рис.45).

После разреза кожи верхнего века удаляют маркированную полоску кожи. При необходимости углубления верхнеглазничной ямки может быть удалена полоска мышцы. В центральной зоне доступа разъединяют по ходу волокон круговую мышцу глаза на протяжении 3 – 4 мм, после чего проходят через лежащую под ней глазничную фасциальную перегородку. В результате этого инструмент проникает в центральный карман. Обнаружение стенки кармана значительно облегчает надавливание пальцем через нижнее веко на глазное яблоко, что повышает давление внутри глазницы и приводит к смещению внутриглазничной жировой ткани кпереди. При вскрытии жирового кармана в этом положении жировая ткань выпячивается в рану. Выделенный участок жировой ткани пережимают москитом , отсекают и коагулируют. Проводят контроль гемостаза и накладывают внутрикожный шов на рану.

Не следует удалять слишком много жировой ткани, так как это может привести к появлению западения над глазным яблоком.

Линию разреза нижнего века маркируют под слезной точкой. Далее она идет на расстоянии 1,5 мм от ресничного края и выходит на 1 – 1,5 см за наружный угол глаза по средней борозде "гусиной лапки” или несколько ниже нее.

После разреза кожи нижнего века ее нижний край отделяют от  мышцы на необходимое расстояние (от 0,7 до 1,5 – 2 см) в зависимости от величины избытков кожи нижнего века. Волокна мышцы разделяют на протяжении 3 – 4 мм на уровне центрального жирового кармана, выделют жировую ткань, используя описанный выше прием, и поэтапно удаляют. Уровень разделения мышцы находится на расстоянии 3 – 4 мм от края разреза кожи, что максимально сохраняет тонус претарзальной части круговой мышцы глаза.

Избытки жировой ткани из внутреннего и наружного карманов удаляют подобным образом. Превышение объема удаляемой жировой ткани приводит к контурированию нижнего края глазницы и энофтальму. Важным моментом операции является определение границ иссечения избытка кожи нижнего века. При открытых глазах и открытом рте отслоенный лоскут кожи свободно расправляют и маркируют границу иссечения кожи по уровню верхнего края раны (рис 46). Если операция выполняют под наркозом, то следует открыть пациенту рот и поднять нижнее веко держалкой до уровня нижнего края зрачка.

Отслойка кожи от мышцы является достаточно травматичной манипуляцией, приводящей к выраженному послеоперационному отеку и возможному рубцеванию тканей. Высока вероятность образования гематомы и выворота века. В этом плане поднятие кожно-мышечного лоскута имеет определенные преимущества. Образуется более широкий доступ к глазничной перегородке при меньшей травматизации тканей. Избыток лоскута иссекают вместе с мышцей. При закрытии раны на мышцу накладывают непрерывный удаляемый шов, а на кожу – внутрикожный нейлоном 6-0. Метод имеет недостатки, связанные с возможностью временной атонии нижней порции круговой мышцы глаза и опасностью денервации ее претарзальной части.

Трансконьюктивальное удаление избытков внутриглазничной жировой ткани.

Манипуляцию выполняют у молодых пациентов, не имеющих избытков кожи, или же у лиц, которым планируют лазерную дармабразия кожи лица. На конъюктиве нижнего века в 2 мм от дна конъюктивального мешка делают разрез длиной 1 – 1,5 см и удаляют избытки жировой ткани из всех грыжевых карманов нижнего века. Рану можно не зашивать.

В 1985 г.  R.De La Plaza, исходя из современных знаний анатомии и патогенеза возрастных изменений в области век предложил методику вправления жировых выпячиваний в область глазницы. Методика требует точного расчета и предельной осторожности.

При сочетании блефаропластики с подтяжкой лба или поднятием  бровей происходит смещение мягких тканей в наружной окологлазничной области кверху. В результате этих перемещений, особенно при субпериостальной подтяжке лба происходит уменьшение псевдокожного халазиона верхнего века и отпадает необходимость в верхней блефаропластике. Избытки жировой ткани в этом случае можно удалить из венечного доступа.

При определении очередности выполнения операций на лице блефаропластике отводят последнее место.