Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины являются
внутрисуставными повреждениями. Они могут быть в виде изолированных переломов
тела подвздошной кости, проникающих через вертлужную впадину, чрезвертлужных
переломов таза с угловым смещением, переломов дна вертлужной впадины со
смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра), переломов
верхне-заднего края без смещения головки бедра и переломов верхнезаднего края
со смещением головки (вывих) бедра. Механизм травмы: падение на область больших
вертелов, сдавление таза во фронтальной плоскости или лобовой удар при
автомобильной катастрофе.
Клиника. Жалобы на
боль в тазобедренном суставе. При переломах без смещения возможны активные
движения в суставе, приводящие к усилению боли, редко сохранена частичная
опороспособность конечности. При переломах со смещением активные движения
конечностью резко ограничены, часто она находится в порочном положении:
сгибании и наружной ротации при чрезвертлужном переломе таза, сгибании и
внутренней ротации при центральном вывихе бедра, сгибании, приведении и
внутренней ротации при заднем вывихе бедра. При переломах со смещением головки
бедра нарушаются контуры тазобедренного сустава: при задних вывихах бедра
большой вертел смещен кпереди, при центральном вывихе он погружается вглубь.
Характер повреждения уточняют рентгенографией в 2 проекциях, так как смещение
может быть и в передне-заднем направлении. Рис. 1. Рентгенография таза в прямой проекции
Лечение.
При изолированных переломах тела
подвздошной кости, проникающих в вертлужную впадину , проводится разгрузка сустава
применением системы постоянного скелетного или клеевого вытяжения в
средне-физиологическом положении конечности в течение 4 нед. Движения в суставе
начинаются по стихании острого болевого синдрома (через 5-7 дней). Дотированную
нагрузку разрешают через 4-5 нед, полную - через 8-10 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 10-12 нед.
При чрезвертлужных переломах таза наступает угловое смещение отломков в сторону
полости таза - диагональный размер входя в полость малого таза уменьшается.
Репозиция отломков может быть достигнута методом постоянного скелетного
вытяжения за конечность стороны повреждения. Спицу проводят за надмыщелки
бедра, первоначальный груз 4 кг, сопоставление отломков обычно наступает при
грузах 6- 7 кг. Длительность вытяжения - 8 нед, через 2- 3 нед с момента травмы
начинается лечебная гимнастика для тазобедренного сустава. Дотированная
нагрузка на конечность стороны повреждения возможна через 10-12 нед после
травмы, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность - через 5-7 мес.
При переломах дна вертлужной впадины без
смещения головки накладывают систему постоянного скелетного
вытяжения на 4 нед, лечебная гимнастика начинается с 3-4-го дня, дозированная
нагрузка возможна через 8 нед после травмы, полная - через 12-14 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При переломах дна вертлужной впадины со
смещением головки в полость таза (центральный вывих бедра) репозиция достигается применением системы
постоянного скелетного вытяжения: спицу проводят за надмыщелковую область бедра
с первоначальным грузом на скелетной тяге 4 кг. Конечность укладывают в
положении приведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Для
устранения смещения головки проводят вытяжение по оси шейки с помощью петли на
проксимальный конец бедра (при неглубоком внедрении головки) или скелетной тяги
за область большого вертела с первоначальным грузом 4 кг. Наращивание грузов
проводят вначале только по оси шейки бедра до устранения вывиха головки. После
достижения вправления грузы постепенно переносят на скелетную тягу по оси
конечности с оставлением первоначального груза по оси шейки. Конечность после
достижения репозиции постепенно (в течение недели) отводится до угла 90-95°.
Длительность вытяжения -8- 10 нед. Движения в суставе разрешаются спустя 1-2
нед по достижении репозиции. Дозированная нагрузка на конечность возможна через
2, 5-3 мес, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через
5-7 мес. При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины без смещения
головки (без смещения фрагмента) накладывают систему постоянного клеевого
вытяжения на 4 нед. Движения в суставе начинаются со 2-й недели. Дозированную
нагрузку разрешают через 6 нед, полную - через 8-10 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 3 мес.
При переломах задне-верхнего края
вертлужной впадины со смещением головки бедра (верхние и задние вывихи бедра)
под общим обезболиванием проводят устранение вывиха. Если вправление устойчивое
(по прекращении тракции по длине и проведении пассивных движений в суставе
рецидив вывиха не наступает), осуществляется разгрузка сустава применением
постоянного клеевого вытяжения в течение 4 нед в положении умеренного сгибания,
отведения и наружной (при верхне-задних вывихах) или внутренней (при передних
вывихах) ротации. Положение ротации способствует приближению оторванного вместе
с капсулой костного фрагмента к своему ложу. Обычно устойчивая репозиция
наблюдается при переломе небольшого фрагмента края вертлужной впадины, который
не испытывает нагрузки и такой перелом носит отрывной характер. Поэтому после
прекращения вытяжения больному разрешается дозированная нагрузка, а полная
возможна через 6-8 над. Примерно в этот же срок восстанавливается
трудоспособность.
Если вывих бедра сопровождается переломом
большого фрагмента крыши вертлужной впадины, который находится в зоне нагрузки
головки, положение головки бывает неустойчивым - вывих рецидивирует после
прекращения тяги по длине и приведении бедра. Лечебная тактика в таких случаях
зависит от того, наступит ли репозиция костного фрагмента при вправлении
головки бедра или фрагмент не сопоставится. Если при устранении вывиха
достигается и сопоставление костного фрагмента, то стабилизация положения
достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки
бедра с применением удерживающих грузов (6- 7 кг). Длительность скелетного
вытяжения - 6-8 нед. Затем в течение '2- 4 нед осуществляется клеевое вытяжение
с лечебной гимнастикой в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка возможна
через 10- 12 нед, полная - через 4-6 мес. Если при неустойчивом положении
головки бедра не наступает сопоставление костного фрагмента, что наблюдается
при ротационном характере его смещения, необходимо оперативное сопоставление
фрагмента и фиксация его винтами,
В послеоперационный период целесообразно
проводить разгрузку сустава применением постоянного клеевого вытяжения в
течение 6-8 нед с ранней лечебной гимнастикой. Дозированная нагрузка
разрешается через 10-12 нед, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 5-7 мес.
|