|
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы — Микели,
пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией, болезнь
Штрюбинга — Маркиафавы) — своеобразная приобретенная гемолитическая анемия, про¬
текающая с постоянным внутрисосудистым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением
грануло- и тромбоцитопоэза. Патогенез болезни связан с внутрисосудистым
разрушением эритроцитов, которые дефектны в значительной своей части. Наряду
с патологической популяцией эритроцитов сохраняется и часть нормальных клеток,
имеющих нормальный срок жизни. Выявлены нарушения в структуре гранулоцитов
и тромбоцитов. Болезнь не является наследственной. Вместе с тем не известны
какие-либо внешние факторы, провоцирующие появление дефектной популяции клеток,
которая является потомством одной первоначально измененной клетки (т. е. клоном).
Тромботические осложнения при ПНГ связаны с внутрисосудистым гемолизом, ко
торый провоцирует тромбообразование. Происхождение важного, но далеко не обяза
тельного признака болезни — пароксизмов гемоглобинурии ночью или утром остается
неясным. Пароксизм связан не со временем суток, а со сном, который днем также
может вызвать криз. Отмечается повышенная комплемент чувствительность патологических эритроцитов при ПНГ. Возможно, именно это является основой для провокации гемолитического криза переливанием свежей крови, где содержатся факторы,
активирующие комплемент. Переливание крови, хранившейся более недели, гемолиз
не провоцирует.Клиническая картина. Заболевание развивается медленно: появляются признаки умеренной анемии, слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке, боли
в животе, нередко связанные с тромбозом мезентериальных сосудов. Кожа и сли
зистые оболочки бледно-желтушные, сероватые, в связи с анемией и отложением
гемосидерина. Характерны признаки внутрисосудистого гемолиза. Появление черной
мочи — непостоянный признак. Поскольку ПНГ часто сопровождается лейкопенией
(преимущественно за счет гранулоцитопении), возможны хронические инфекционные
осложнения. Тромбоцитопения может осложниться геморрагическим синдромом. Длительное выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина постепенно ведет к развитию
железодефицитного состояния — возникает астенический синдром, появляются сухость
кожи, ломкость ногтей.Картина крови характеризуется вначале нормохромной, а затем гипохромной
анемией, небольшим ретикулоцитозом (2 — 4% и более), лейкопенией и тромбоцитопенией. Морфология эритроцитов не имеет характерных признаков. В костном мозге
наблюдается гиперплазия красного ростка, но в трепанате отмечается незначительное
увеличение клеточности костного мозга, который по мере развития болезни может
стать гипопластичным. В связи с постоянно текущим внутрисосудистым гемолизом
в плазме повышен уровень свободного гемоглобина (его уровень в норме менее 0,05 г/л). Уровень сывороточного железа вначале нормален, затем может быть зна
чительно снижен. Наряду с типичным началом болезни, когда преобладает гемоли
тический синдром, возможно развитие картины апластического синдрома, который через
несколько лет может осложниться гемолитическим кризом с типичной ночной гемогло
бинурией. Чаще гемолитический криз провоцируется переливанием крови. Диагноз устанавливается на основании признаков внтурисосудистого гемолиза
(анемия, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). Уточняют диагноз специаль
ными исследованиями (положительная сахарозная проба, проба Хема, отрицательная
проба Кумбса).Похожая по внешним проявлениям на ПНГ гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, характери
зуется наличием гемолизинов в сыворотке крови, положительной пробой Кумбса.
В отличие от ПНГ при ней нет лейкопении и тромбоцитопении, обычно хороший
эффект дает преднизолон. Отличить от апластической анемии ПНГ позволяет картина
костного мозга: при аплазии трепанат характеризуется преобладанием жира, при ге
молизе — клеточной гиперплазией, однако в редких случаях ПНГ может быть кар
тина гипоплазии костного мозга, но в моче постоянно обнаруживается гемосидерин,
в крови — ретикулоцитоз.
|
