КОД МКБ-10
F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точная популяционная частота неизвестна, жалобы на сниженное сексуальное влечение, гипоактивное сексуальное влечение (наряду с аноргазмией) — наиболее частые при обращении женщин к сексопатологу.
ЭТИОЛОГИЯ
Расстройства данного ряда полиэтиологичны, следует помнить, что сексуальные нарушения у женщин при первичном психогенном поражении сексуальной сферы во многом зависят от формы невротического срыва, который либо лежит в основе нарушения, либо часто, а практически всегда присоединяется вторично. Роль поражения нейрогуморальной составляющей в клинике половых расстройств у женщин является достаточно значимой. Значение нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла как прямого возбудителя сексуальной сферы у женщин значительно скромнее, поэтому, например, умеренная задержка пубертатного развития, при прочих равных условиях приводящая к более раннему окончанию периода гиперсексуальности у мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением сексуальности. При гипоталамических поражениях у мужчин, как правило, наблюдается снижение сексуальности, у женщин же чаще встречается синдром гиперсексуальности. Поражение гонад и придаточных половых желёз у мужчин оказывает заметное влияние на сексуальную активность, в то время как одно из самых частых женских заболеваний — аднексит вне других патогенных факторов оказывает слабое влияние на сексуальность. Тесная связь эротического либидо с уровнем гормонов (запаздывание при задержке пубертатного развития, исчезновение эротического либидо после кастрации, при выраженной гипофункции яичников) подтверждает его значимость для сохранности нейрогуморальной составляющей. Всегда важно выяснить у пациентки анамнестические сведения о возрасте пробуждения эротического либидо. Сексуальное либидо далеко не всегда коррелирует с гормональным уровнем изза большей зависимости женщины от социальных факторов, часто тормозящих проявления сексуальности. Поэтому позднее начало половой жизни (или даже полное отсутствие половой активности) у мужчин свидетельствует, как правило, о сексуальных нарушениях. В то же время у женщин отсутствие половой жизни может определяться внешней непривлекательностью, дефектами воспитания, ограниченностью социальных контактов с мужчинами (работа, например, на «женских» предприятиях промышленности) без какихлибо отклонений от нормы. Активность в браке (частота половых актов), чётко характеризующая сохранность нейрогуморальной составляющей у мужчин, далеко не всегда отражает уровень сексуального либидо женщины, её потребность в половых актах. Наибольшие различия касаются частоты поражения эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла у мужчин и генитосегментарной составляющей у женщин. Ряд типично «мужских» сексологических синдромов не имеет аналогов в женской сексопатологии. В то же время травматические поражения половых органов после родов, абортов, неадекватной контрацепции характерны только для женщин и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации (или дезадаптации) женщин в браке.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
При истерическом неврозе сексуальные проблемы в жалобах пациентов не являются ведущими. Сексуальные переживания пациенток при этом сопровождаются негативными эмоциями, демонстративным отвращением к половому акту, приступами ненависти к мужу при его попытках склонить женщину к близости, вплоть до выраженных соматовегетативных расстройств во время интимной близости (тошнота, боли в сердце, ощущение приближающейся потери сознания). Для пациенток характерны демонстративность, непоследовательность, уклончивость, противоречивость при обсуждении сексуальных проблем. Приглашение мужа на приём к сексологу обычно встречает активное одобрение пациентки. Хотя в совместных беседах с супружеской парой пациенты и проявляют готовность следовать терапевтическим рекомендациям, на деле эти рекомендации часто игнорируют. При затяжном течении невроза такие пациентки заявляют, что переживают сексуальную неудовлетворённость с первых дней брака, указывают, что муж был всегда противен как мужчина (при позитивной оценке его человеческих достоинств), акцентируют внимание врача на имеющиеся у мужа сексуальные расстройства и пытаются подвести врача к выводу о бесперспективности изменения стиля интимных отношений. В совместных беседах с супружеской парой нередко обнаруживается резко негативная оценка мужа. В структуре истерического невроза обнаруживаются различные варианты гениталгий, включающие острые или неясные, тупые ощущения в нижней части живота, пояснице, промежности, прямой кишке, учащённые позывы и рези при мочеиспускании или зуд вульвы. Болевые ощущения обычно имеют приступообразный характер, нередко с постепенным началом и медленным разрешением приступа. Продолжительность болевых приступов составляет от получаса до нескольких часов, а их возникновение бывает связано с очередным половым актом, завершившимся без оргазма у женщины. Своеобразной почвой для возникновения гениталгий служат психосексуальные фрустрации, являющиеся, как правило, неотъемлемой чертой сексуальной дезадаптации пары. При неврастении наряду с сексуальными конфликтами, как правило, обнаруживают серьёзные осложнения во взаимоотношениях с супругом. Сексуальное расстройство сопровождается значительным охлаждением, утратой влечения к близости, переживаниями безразличия и опустошённости после её окончания. По мере течения заболевания сексуальные отношения утрачивают актуальность, исчезают сексуальные фрустрации. Гениталгии имеют оттенок давления, тяжести в области малого таза и сочетаются с болями в поясничной области, причём больные не выделяют их среди других неприятных ощущений. Случаи сексуальных расстройств, развивающихся по типу тревожнофобического невротического срыва, у женщин встречаются редко и связаны не столько с ситуациями, угрожающими сексуальному благополучию, сколько с опасениями венерических или гинекологических заболеваний, а также с ситуациями, воспринимаемыми женщинами как греховные или постыдные. Вторичное вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными причинами, у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, но женщины в подобных случаях редко обращаются за сексологической помощью. Дезактуализация сексуальной сферы при неврозах у женщин происходит легче, чем у мужчин, и если у последних застойные явления в предстательной железе приводят к укорочению продолжительности полового акта, то развитие застойных явлений в малом тазу у женщин сопровождается дискомфортными ощущениями в области гениталий. В клинической картине сексуальных расстройств у женщин резко преобладают тормозные сексопатологические феномены — снижение либидо, аноргазмия (см. ниже), коррелирующие с выраженностью невротического расстройства. Особой патогенностью отличаются конфликтные ситуации в отношениях с сексуальным партнёром, которые, даже лишённые сексуального содержания, накладывают свой отпечаток на интимные отношения супругов. К числу наиболее сложных и трудноразрешимых конфликтных ситуаций у женщин следует отнести конфликт с родственниками мужа, изменение семейных отношений в связи с рождением ребёнка, взаимоотношение с детьми от предыдущего брака, бесплодный брак, ситуации любовного треугольника. Особенно тяжело подобные ситуации переносятся в случаях, когда решение о замужестве содержало деструктивные мотивы — необходимость уйти из неблагоприятной обстановки в родительской семье, месть изменившему избраннику, ориентация на материальное благополучие, стремление преодолеть комплекс «непривлекательности», боязнь остаться одинокой, необходимость «легализовать» беременность. Роль возрастного фактора в развитии сексуальных расстройств у женщин, больных неврозами, заключается в том, что наиболее подвержены сексуальному срыву молодые женщины, не имеющие устойчивого сексуального стереотипа, и женщины в инволюционном периоде. Значение перенесённых ранее гинекологических заболеваний нередко обнаруживается в нейровегетативной симптоматике под влиянием эмоционального стресса, причём эти явления склонны длительное время персистировать даже после санации очага воспаления.
ЛЕЧЕНИЕ
В отношении лечебной тактики при сексуальных расстройствах невротического генеза у женщин необходимо отметить следующее. Ликвидация конкретных причин сексуальной дезадаптации супружеской пары не всегда приводит к нормализации сексуальных отношений, так как сложившийся патологический стереотип оказывает тормозящее влияние на женскую сексуальность и после их устранения. На первом этапе сексуальной ресоциализации супружеской пары, помимо общих мероприятий, предусмотренных при реабилитации мужчины (нормализация отношений, создание соответствующей обстановки для близости и др.), необходима массивная психологическая подготовка женщины к принятию последующих терапевтических рекомендаций. Гормональная корригирующая терапия на этом этапе не показана. На втором этапе восстановительной терапии устраняют «технические» дефекты сексуального стереотипа пары. Реконструкция сексуальных отношений пары предполагает временный возврат к тому стереотипу, который ранее обеспечивал у женщины известный уровень психосексуальной реактивности. На этом этапе важен клинический контакт с сексологом или психотерапевтом, работающим непосредственно с супругом пациентки. Именно на этом этапе лечения, наряду с физиотерапевтическими методами (гинекологический и аппаратный вибромассаж, ректальные и вагинальные грязевые горячие тампоны — локальная дозированная гипертермия), показана гормональная терапия. У женщин наиболее рационально назначение небольших доз тестостерона короткими курсами (тестобромлецит, метилтестостерон сублингвально). Именно тестостерон, а не производные эстрадиола — гормон сексуальности. Заключительный этап реабилитации — сексуальная реадаптация супружеской пары состоит в естественной редукции гиперадаптивного стереотипа по мере стабилизации сексуальной функции женщины. Роль врача в процессе реадаптации пары сводится к применению поддерживающей психотерапии по мере того, как супружеская пара приобретает собственный опыт преодоления трудностей в процессе сексуальной адаптации. Актуальными являются методы внушения (гипноза, суггестии) и обучение пациентки методам релаксации (аутогенная тренировка). Поскольку конечным эффектом взаимодействия составляющих копулятивного цикла считают наступление у женщины оргазма, то при критическом нарушении функционирования одной из них симптоматика полового расстройства прежде всего будет заключаться в расстройстве оргазма. Отсутствие оргазма обозначается термином «аноргазмия» (Ао). На практике приходится иметь дело как с аноргазмией, так и с гипооргазмией (Го).
F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точная популяционная частота неизвестна, жалобы на сниженное сексуальное влечение, гипоактивное сексуальное влечение (наряду с аноргазмией) — наиболее частые при обращении женщин к сексопатологу.
ЭТИОЛОГИЯ
Расстройства данного ряда полиэтиологичны, следует помнить, что сексуальные нарушения у женщин при первичном психогенном поражении сексуальной сферы во многом зависят от формы невротического срыва, который либо лежит в основе нарушения, либо часто, а практически всегда присоединяется вторично. Роль поражения нейрогуморальной составляющей в клинике половых расстройств у женщин является достаточно значимой. Значение нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла как прямого возбудителя сексуальной сферы у женщин значительно скромнее, поэтому, например, умеренная задержка пубертатного развития, при прочих равных условиях приводящая к более раннему окончанию периода гиперсексуальности у мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением сексуальности. При гипоталамических поражениях у мужчин, как правило, наблюдается снижение сексуальности, у женщин же чаще встречается синдром гиперсексуальности. Поражение гонад и придаточных половых желёз у мужчин оказывает заметное влияние на сексуальную активность, в то время как одно из самых частых женских заболеваний — аднексит вне других патогенных факторов оказывает слабое влияние на сексуальность. Тесная связь эротического либидо с уровнем гормонов (запаздывание при задержке пубертатного развития, исчезновение эротического либидо после кастрации, при выраженной гипофункции яичников) подтверждает его значимость для сохранности нейрогуморальной составляющей. Всегда важно выяснить у пациентки анамнестические сведения о возрасте пробуждения эротического либидо. Сексуальное либидо далеко не всегда коррелирует с гормональным уровнем изза большей зависимости женщины от социальных факторов, часто тормозящих проявления сексуальности. Поэтому позднее начало половой жизни (или даже полное отсутствие половой активности) у мужчин свидетельствует, как правило, о сексуальных нарушениях. В то же время у женщин отсутствие половой жизни может определяться внешней непривлекательностью, дефектами воспитания, ограниченностью социальных контактов с мужчинами (работа, например, на «женских» предприятиях промышленности) без какихлибо отклонений от нормы. Активность в браке (частота половых актов), чётко характеризующая сохранность нейрогуморальной составляющей у мужчин, далеко не всегда отражает уровень сексуального либидо женщины, её потребность в половых актах. Наибольшие различия касаются частоты поражения эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла у мужчин и генитосегментарной составляющей у женщин. Ряд типично «мужских» сексологических синдромов не имеет аналогов в женской сексопатологии. В то же время травматические поражения половых органов после родов, абортов, неадекватной контрацепции характерны только для женщин и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации (или дезадаптации) женщин в браке.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
При истерическом неврозе сексуальные проблемы в жалобах пациентов не являются ведущими. Сексуальные переживания пациенток при этом сопровождаются негативными эмоциями, демонстративным отвращением к половому акту, приступами ненависти к мужу при его попытках склонить женщину к близости, вплоть до выраженных соматовегетативных расстройств во время интимной близости (тошнота, боли в сердце, ощущение приближающейся потери сознания). Для пациенток характерны демонстративность, непоследовательность, уклончивость, противоречивость при обсуждении сексуальных проблем. Приглашение мужа на приём к сексологу обычно встречает активное одобрение пациентки. Хотя в совместных беседах с супружеской парой пациенты и проявляют готовность следовать терапевтическим рекомендациям, на деле эти рекомендации часто игнорируют. При затяжном течении невроза такие пациентки заявляют, что переживают сексуальную неудовлетворённость с первых дней брака, указывают, что муж был всегда противен как мужчина (при позитивной оценке его человеческих достоинств), акцентируют внимание врача на имеющиеся у мужа сексуальные расстройства и пытаются подвести врача к выводу о бесперспективности изменения стиля интимных отношений. В совместных беседах с супружеской парой нередко обнаруживается резко негативная оценка мужа. В структуре истерического невроза обнаруживаются различные варианты гениталгий, включающие острые или неясные, тупые ощущения в нижней части живота, пояснице, промежности, прямой кишке, учащённые позывы и рези при мочеиспускании или зуд вульвы. Болевые ощущения обычно имеют приступообразный характер, нередко с постепенным началом и медленным разрешением приступа. Продолжительность болевых приступов составляет от получаса до нескольких часов, а их возникновение бывает связано с очередным половым актом, завершившимся без оргазма у женщины. Своеобразной почвой для возникновения гениталгий служат психосексуальные фрустрации, являющиеся, как правило, неотъемлемой чертой сексуальной дезадаптации пары. При неврастении наряду с сексуальными конфликтами, как правило, обнаруживают серьёзные осложнения во взаимоотношениях с супругом. Сексуальное расстройство сопровождается значительным охлаждением, утратой влечения к близости, переживаниями безразличия и опустошённости после её окончания. По мере течения заболевания сексуальные отношения утрачивают актуальность, исчезают сексуальные фрустрации. Гениталгии имеют оттенок давления, тяжести в области малого таза и сочетаются с болями в поясничной области, причём больные не выделяют их среди других неприятных ощущений. Случаи сексуальных расстройств, развивающихся по типу тревожнофобического невротического срыва, у женщин встречаются редко и связаны не столько с ситуациями, угрожающими сексуальному благополучию, сколько с опасениями венерических или гинекологических заболеваний, а также с ситуациями, воспринимаемыми женщинами как греховные или постыдные. Вторичное вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными причинами, у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, но женщины в подобных случаях редко обращаются за сексологической помощью. Дезактуализация сексуальной сферы при неврозах у женщин происходит легче, чем у мужчин, и если у последних застойные явления в предстательной железе приводят к укорочению продолжительности полового акта, то развитие застойных явлений в малом тазу у женщин сопровождается дискомфортными ощущениями в области гениталий. В клинической картине сексуальных расстройств у женщин резко преобладают тормозные сексопатологические феномены — снижение либидо, аноргазмия (см. ниже), коррелирующие с выраженностью невротического расстройства. Особой патогенностью отличаются конфликтные ситуации в отношениях с сексуальным партнёром, которые, даже лишённые сексуального содержания, накладывают свой отпечаток на интимные отношения супругов. К числу наиболее сложных и трудноразрешимых конфликтных ситуаций у женщин следует отнести конфликт с родственниками мужа, изменение семейных отношений в связи с рождением ребёнка, взаимоотношение с детьми от предыдущего брака, бесплодный брак, ситуации любовного треугольника. Особенно тяжело подобные ситуации переносятся в случаях, когда решение о замужестве содержало деструктивные мотивы — необходимость уйти из неблагоприятной обстановки в родительской семье, месть изменившему избраннику, ориентация на материальное благополучие, стремление преодолеть комплекс «непривлекательности», боязнь остаться одинокой, необходимость «легализовать» беременность. Роль возрастного фактора в развитии сексуальных расстройств у женщин, больных неврозами, заключается в том, что наиболее подвержены сексуальному срыву молодые женщины, не имеющие устойчивого сексуального стереотипа, и женщины в инволюционном периоде. Значение перенесённых ранее гинекологических заболеваний нередко обнаруживается в нейровегетативной симптоматике под влиянием эмоционального стресса, причём эти явления склонны длительное время персистировать даже после санации очага воспаления.
ЛЕЧЕНИЕ
В отношении лечебной тактики при сексуальных расстройствах невротического генеза у женщин необходимо отметить следующее. Ликвидация конкретных причин сексуальной дезадаптации супружеской пары не всегда приводит к нормализации сексуальных отношений, так как сложившийся патологический стереотип оказывает тормозящее влияние на женскую сексуальность и после их устранения. На первом этапе сексуальной ресоциализации супружеской пары, помимо общих мероприятий, предусмотренных при реабилитации мужчины (нормализация отношений, создание соответствующей обстановки для близости и др.), необходима массивная психологическая подготовка женщины к принятию последующих терапевтических рекомендаций. Гормональная корригирующая терапия на этом этапе не показана. На втором этапе восстановительной терапии устраняют «технические» дефекты сексуального стереотипа пары. Реконструкция сексуальных отношений пары предполагает временный возврат к тому стереотипу, который ранее обеспечивал у женщины известный уровень психосексуальной реактивности. На этом этапе важен клинический контакт с сексологом или психотерапевтом, работающим непосредственно с супругом пациентки. Именно на этом этапе лечения, наряду с физиотерапевтическими методами (гинекологический и аппаратный вибромассаж, ректальные и вагинальные грязевые горячие тампоны — локальная дозированная гипертермия), показана гормональная терапия. У женщин наиболее рационально назначение небольших доз тестостерона короткими курсами (тестобромлецит, метилтестостерон сублингвально). Именно тестостерон, а не производные эстрадиола — гормон сексуальности. Заключительный этап реабилитации — сексуальная реадаптация супружеской пары состоит в естественной редукции гиперадаптивного стереотипа по мере стабилизации сексуальной функции женщины. Роль врача в процессе реадаптации пары сводится к применению поддерживающей психотерапии по мере того, как супружеская пара приобретает собственный опыт преодоления трудностей в процессе сексуальной адаптации. Актуальными являются методы внушения (гипноза, суггестии) и обучение пациентки методам релаксации (аутогенная тренировка). Поскольку конечным эффектом взаимодействия составляющих копулятивного цикла считают наступление у женщины оргазма, то при критическом нарушении функционирования одной из них симптоматика полового расстройства прежде всего будет заключаться в расстройстве оргазма. Отсутствие оргазма обозначается термином «аноргазмия» (Ао). На практике приходится иметь дело как с аноргазмией, так и с гипооргазмией (Го).
