|
Острая почечная недостаточность (ОПН). Этиология и патогенез. Причины
ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.);2)экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы
ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты); 3) инфекционные болезни
(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз); 4) острые заболе
вания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит); 5) обструкция мочевых
путей; 6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки). Нарушение
почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации составляют 90 % всех случаев
ОПН. Основным механизмом повреждений почек при этих двух формах ОПН является
аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия
канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения ка
пилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти
повреждения обратимы.Симптомы, течение. В начальный период ОПН на первый план выступают
симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный),
гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки
обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигурии-
анурии, и нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровня креатинина,
мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижается уровень
натрия, хлора и кальция. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нараста
ющие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии-анурии. По мере нарастания азотемии (обычно
уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и элек
тролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность
сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого
определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца,
глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части
больных — артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией; она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ снижается зубец R. Зубец Т высокий, остроконечный,
расширяется комплекс QRS. Блокада пучка Гиса может закончиться остановкой сердца.
Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии
-анурии. Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии. Смерть
при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений кардиогемодинамики
и сепсиса. При ОПН с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.Содержание белка и характер осадка зависят от причины ОПН. Увеличение диуреза
более 500 мл/сут означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение ста-
новится очевидным даже после наступления полиурии не сразу, а постепенно, по мере
снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время полиурии возможна
гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т,
волна U) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота
гомеостаз в основном восстанавливается — период выздоровления. Во время этого периода
восстанавливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако у части
больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек
остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение,
важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной
из указанных причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза.
Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают анамнез, уменьшенные размеры почек при хроническом
гломерулонефрите и пиелонефрите, установление хронического урологического заболевания. Кроме того, при остром гломерулонефрите в отличие от ОПН наблюдаются
высокая относительная плотность мочи и значительная гиперпротеинурия. Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер
которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. При расстройствах гемоциркуляции
показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием крови
и кровезаменителей, внутривенное капельное введение 60 мл преднизолона). При про-
должающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное
капельное введение 1 мл 0,2 % раствора норадреналина в 200 мл изотонического
раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией
принимаются меры по удалению яда из организма. При массивном внутрисосудистом
гемолизе, если гематокрит ниже 20 % производят заменное переливание крови (или
плазмы). Если причиной ОПН является бактериальный шок, то, кроме противошоковых
мероприятий, назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят
10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2 — 3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде
олигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом в/в по 160 мг 4 раза в сутки. Если
диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия
направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка
и калия, должна быть достаточно калорийной за счет углеводов и жиров. Количество
вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной
с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20 %
раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии в/в вводят
10 — 20 мл 10% раствора глюконата кальция и 200 мл 5 % раствора гидрокарбоната
натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только
после установления степени ацидоза.Применяют 50 мг тестостерона-пропионата и 20 — 30 мг неробола в сутки или
100 мг ретаболила в неделю. Назначение антибиотиков бывает необходимо, но их
дозу из-за ограничения выделения почками уменьшают в 2 — 3 раза. Стрептомицин,
мономицин, неомицин в условиях анурии обладают выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание
симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа,
где ему можно применить искусственную почку или перитонеальный диализ.Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень
мочевины плазмы более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический
ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу
кровоизлияния в мозг, желудочное или кишечное кровотечение, тяжелые нарушения
кардиогемодинамики с падением АД. Противопоказания к перитонеальному
диализу: только что сделанная операция на органах брюшной полости и спаечный
процесс в брюшной полости.Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных методов
лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к полноценной
жизни. 
|
