ОСОБЕННОСТИ ОТКРЫТОЙ РИНОПЛАСТИКИ

В настоящее время у большинства пластических хирургов не вызывает сомнений том факт, что открытый способ формирования носа более анатомичен и предсказуем, чем закрытым методом. Особенно это касается манипуляций в области кончика носа как определяющей части наружного носа. Известно, что выполнение насечек, размягчение и иссечение полосок хрящей крыльев носа с опосредованным контролем состояния сохраненных элементов при закрытой ринопластике приводит к структурным потерям и функциональным нарушениям, что сопровождается ослаблением структур, поддерживающих кончик носа, к снижению его проекции и асимметрии. Необратимый характер хирургического воздействия на хрящ в сочетании с непрограммируемым действием сил созревающей соединительной ткани в свою очередь ведут к непредсказуемому результату операции ринопластики.

При выполнении открытой ринопластики очередность этапов операции закономерно изменяется:

1.     Поднятие мягкотканного лоскута.

2.     Первоначальное формирование кончика носа.

3.     Первоначальное формирование спинки носа.

4.     Коррекция перегородки.

5.     Вмешательство на раковине.

6.     Остеотомии.

7.     Окончательное формирование спинки носа.

8.     Окончательное формирование  кончика носа.

9.     Формирование комплекса губа - кончик носа.

10.   Формирование основания крыльев носа.

11.   Закрытие раны.

12.   Наложение повязки.

Поднятие мягкотканного лоскута осуществляют из разреза в виде ступеньки на колюмелле несколько кзади от угла, образованного столбиком носа и долькой (рис.111).

 

Этот разрез продолжают производя краевое (подхрящевое) рассечение кожи в области преддверия (рис.112).

 При мобилизации мягкотканного лоскута стараются максимально скелетировать большие и малые хрящи крыльев носа, оставляя фиброзно-жировую ткань на внутренней поверхности лоскута. Это позволяет провести визуальную оценку анатомических особенностей хрящей, а также осуществить тщательный гемостаз электрокоагулятором под контролем зрения. После экономной резекции краниальных частей латеральных ножек больших хрящей крыльев носа открывается более широкий доступ для первоначального изменения высоты спинки носа способами, применяемыми при закрытой ринопластике, но под более строгим визуальным контролем. Закономерно здесь создается больше возможностей для предупреждения повреждения слизистой оболочки в области  свода спинки носа, а также ушивания отверстия в случае перфорации. Кроме того, обеспечивается широкий тыльный доступ к носовой перегородке как для взятия пластического материала, так и для формирования этой структуры.

Окончательная коррекция спинки носа при открытой ринопластике становится возможной после вмешательств на носовых раковинах (уменьшение последних позволяет оценить размеры полости носа, которые закономерно будут уменьшены после латеральных остеотомий и моделирующих переломов костей пирамидки носа). Преимущества открытого способа операции несомненны и на этом этапе. Появляется возможность фиксации швами отслоенных от носовой перегородки малых хрящей крыльев носа, в том числе с внедрением между ними расширяющих трансплантатов (рис.113).

 Трансплантаты для укрепления спинки носа  могут быть моделированы (рис.114) и надежно закреплены в заданном положении (рис.115).

Обычно после этого переходят к этапу операции, выполнение которого требует особенно большой точности – формированию кончика носа. Опытный хирург, владеющий приемами открытой ринопластики, может выполнять редукцию верхней трети носа как до коррекции кончика носа, так и после нее в зависимости от характера проекции. Так, при достаточно высокой проекции кончика носа костно-хрящевой горб надо удалить в первую очередь. Если проекция кончика носа не высокая, то необходимо сначала максимально  обеспечить проекцию кончика носа, а затем производить удаление костно-хрящевого горба. В противном случае впоследствии может наблюдаться седловидная деформация спинки носа.

Окончательное формирование кончика носа при открытой ринопластике основано на трех основных принципах, соблюдение которых делает результат операции предсказуемым:

·        изменение формы при сохранении структурной непрерывности хрящевых элементов носа;

·        использование регулируемых и полностью обратимых шовных технологий (швы можно распустить);

·        достижение достаточной проекции и расположения элементов кончика носа без использования «видимых» трансплантатов (внакладку).

J.Tebbetts (1994) систематизировал известные виды швов и скрытых трансплантатов, а также предложил алгоритм действий хирурга при формировании кончика носа в соответствии с указанными принципами. На рис. 35 – 43 точкой, обведенной кружком, отмечено место, куда направлен вектор силы при затягивании шва. Сплошной стрелкой указано направление прямого вектора силы, заштрихованной – передаваемые силы, незаштрихованной – направление сопротивления тканей.

Как указывалось выше, вначале формируют симметричные полоски латеральных ножек больших хрящей крыльев носа. Затем изменяют форму медиальных ножек в основном для обеспечения симметрии куполов. При этом используют два вида швов. Шов, фиксирующий медиальные ножки (рис.116), обеспечивает основную симметрию куполов и сближает их, а также устанавливает взаимоотношения между средними и медиальными ножками больших хрящей крыльев носа. Шов, контролирующий медиальные ножки (рис.117), накладывают отдельно или одновременно с распоркой между ними. Этот шов должен установить форму угла дивергенции между медиальными и средними ножками.

Впоследствии основное внимание уделяют форме латеральных ножек и куполов.

Контрольная распорка между медиальными ножками (рис.118) позволяет увеличить или уменьшить проекцию кончика носа более чем на 2 мм; унифицировать медиальные ножки; управлять положением, формой и стабильностью медиальных ножек; управлять углом между колюмеллой и долькой; управлять взаимоотношением: каудальная часть перегородки – долька кончика носа; управлять векторами контрольных швов. Применение распорки также оправдано, когда есть признаки «висячей» или «втянутой» колюмеллы.

Стягивающий шов накладывают на латеральные ножки (рис.119) для их коррекции при выпуклости более чем на 5 мм кнаружи от куполов. С его помощью можно увеличивать или уменьшать проекцию кончика носа, а также осуществлять его ротацию или опускание.

Швы, стягивающие купол (рис.120), подчеркивают кончик носа, увеличивают его проекцию. Они также управляют углом дивергенции медиальных ножек больших хрящей крыльев носа. Разной степени затягиванием швов на куполах можно добиться симметрии кончика носа. Если это не получается, необходимо удалить все швы и наложить их заново.

Трансплантаты, расширяющие латеральные ножки (рис.121) оказывают действие, обратное таковому шва, который эти ножки сближает. Эти трансплантаты устраняют коллапс латеральных ножек, открывают внутренний носовой клапан, уменьшают ротацию кончика носа.

На следующем этапе осуществляют размещение кончикового комплекса для обеспечения проекции и ротации кончика носа. Для этого накладывают швы между хрящом носовой перегородки и медиальными ножками, контролирующими увеличение или уменьшение проекции кончика носа (рис.122), а также швом или трансплантатом, ответственными за ротацию кончика носа (рис.123, 124). Данный трансплантат позволяет также скорригировать ретрагированную колюмеллу. Ротация кончика носа может быть обеспечена и подшиванием к тылу хряща носовой перегородки «хвостиков» латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, оставленных при резекции их краниальных частей в начале операции (рис.125).

В тех случаях, когда проекцию кончика носа надо значительно увеличить, для распорки в колюмеллу используют не перегородочный, а реберный хрящ с опорой на верхнюю челюсть (рис.126). Контроль проекции и ротации кончика носа производят с помощью распорок, укрепляющих латеральные ножки больших хрящей крыла носа (рис.127).

Таким образом, в основу недеструктивной пластики кончика носа положено сохранение структур, формирующих его каркас, и наложение швов по принципу силовых векторов. Пластику кончика носа выполняют после интраназальных вмешательств и основных этапов ринопластики. Метод предполагает динамическое управление формой кончика носа и использование только скрытых (опорных) трансплантатов. Это обеспечивает предсказуемость результата операции и его обратимость в случае неудачи.

Вслед за окончательным формированием кончика носа следуют остальные этапы открытой ринопластики, принципы и техника которых мало отличаются от таковых при закрытом методе операции (коррекция оснований крыльев носа, закрытие ран, наложение повязок).