ОСЛОЖНЕНИЯ РИНОПЛАСТИКИ
Возможные
осложнения с определенной долей условности можно разделить:
1. По времени возникновения на
интра- и послеоперационные, в том числе ранние и поздние.
2. По значению – на общие и
местные.
3. По прогностическому признаку –
на предсказуемые и не ожидаемые.
4. По характеру – на анатомические, функциональные и психологические.
Интраоперационные осложнения
Проблемы общего
характера наиболее часто бывают связаны с гипоксией, гипертензией и назокардиальным
рефлюксом. Для профилактики гипоксии во всех случаях следует подводить кислород
к дыхательным путям. Гипертензия обычно бывает следствием передозировки
адреналина гидрохлорида, добавленного в анестезирующий раствор.
Осложнениями во
время операции могут быть перфорация кожи и слизистой оболочки, ожоги, вызванные
электрокоагуляцией, повреждения околоносовых пазух, слезоотводящих путей.
Ранние осложнения. К этой группе относят аллергические
реакции, чрезмерный отек, гематому, воспаление, включая внутричерепные
осложнения, синдром токсического шока, расхождение швов, некроз кожи, закупорку
сальных желез.
Аллергические
реакции на препараты, используемые для местной анестезии, встречаются редко. Их
всегда можно избежать, если правильно и полноценно собрать предоперационный
анамнез. Наиболее частым осложнением является кровотечение, которое возникает
после окончания действия местных сосудосуживающих средств. Кровотечение может
усилиться в случае послеоперационной рвоты. Наиболее качественный контроль
гемостаза достигается при использовании открытого доступа.
Обширная
мобилизация кожи травматичные манипуляции на подлежащих структурах и
кровоизлияния могут приводить к длительно существующим послеоперационным
отекам. Последние иногда сохраняются в течение до нескольких месяцев, особенно
в области кончика носа. Послеоперационные отеки можно предупредить выполняя
тщательный гемостаз и заполняя те пустоты, которые формируются при ринопластике
(как правило, при увеличении проекции кончика носа) хрящевыми
аутотрансплантатами. Если не обратить внимания на эти моменты, то в поздний
период развивается выраженное рубцевание. Оно нарушает столь тщательно
выверенные анатомические взаимоотношения и снижает эффективность работы хирурга.
Хорошие свойства
кожи, правильно облегающей измененный костно-хрящевой каркас носа, являются ключом
к успешной эстетической ринопластики. Если кожа была повреждена в процессе
агрессивной диссекции или истончена, нарушено ее кровоснабжение, то в
послеоперационный период могут выявляться некрозы в области кончика и среднего
отдела носа. Такие осложнения наиболее вероятны при вторичной ринопластике,
когда кожа подтянута к подлежащим элементам стягивающими рубцами. Тугое
наложение полосок Steri Strips также может нарушать питание и приводить к
некротическим изменениям.
Поздние осложнения. К предсказуемым анатомическим дефектам
костного отдела относят седловидную деформацию носа, недостаточное удаление
горба спинки носа или V-образную деформацию. Результат не может быть признан
удовлетворительным при таких изменениях в хрящевом отделе, как неровности
контура спинки носа, возвышения над кончиком носа.
Мы относим к
неожиданным осложнениям те, которые связаны с непредсказуемым рубцеванием
тканей или деформацией хрящей носа. Такими осложнениями являются нераспознанный
искривленный нос, осложнения со стороны донорских зон.
Необходимо
помнить, что абсолютной симметрии в природе не существует, поэтому ее не может
быть и после выполнения хирургического
вмешательства. Нарушение симметрии в послеоперационный период очень часто
объясняется несоразмерностью хирургической техники, а также наличием «мертвых»
пространств, которые приводят к избыточному рубцеванию.
Эффект появления
возвышения над кончиком носа часто объясняется неадекватностью поддержки элементов
кончика носа в результате избыточного иссечения каудальной части
четырехугольного хряща или пересечения
ножек больших хрящей крыльев носа. Причиной его также может быть избыточная резекция
элементов спинки носа. Коррекция обычно подразумевает использование хрящевых
аутотрансплантатов для укрепления как элементов кончика носа, так и его спинки.
Нарушение взаимоотношения между костным и
центральным хрящевым отделами носа приводит к тому, что в послеоперационный
период в результате избыточного рубцевания этой зоны происходит как бы рецидив
костно-хрящевого горба спинки.
Среди поздних
анатомических деформаций, вызывающих стойкие функциональные нарушения, следует
отметить недостаточность наружного и внутреннего носового клапанов,
неустраненное искривление носовой перегородки или гипертрофию носовых раковин.
Так, избыточная резекция поддерживающих элементов каркаса носа, а именно
хрящевого отдела перегородки, малых и больших хрящей крыльев носа, приводит к
обструкции со стороны носовых ходов, а также к неэстетичному внешнему виду.
В литературе
описаны случаи стойкого нарушения обоняния после риносептопластики, полная
потея зрения вследствие кровоизлияния в глазницу, нарушения иннервации,
кровоснабжения и выпадения зубов.
Специфическими осложнениями,
возникающими при использовании хрящевых аутотрансплантатов, являются скручивание,
смещение, визуализация контуров, пролиферация надхрящницы. Костные
аутотрансплантаты могут рассасываться, возникает алопеция в донорской зоне на
своде черепа, возможны и внутричерепные осложнения. Известно, что хрящевые
аллотрансплантаты склонны к деформациям, резорбции, при их применении нередко
происходит нагноение раны.
Хирурги, занимающиеся
ринопластикой, должны избегать применения эксплантатов для укрепления элементов
наружного носа или же фиксировать их так, чтобы не было прямого контакта между
данными материалами и кожей носа. Протезы необходимо удалить до того, как
произойдет их экспозиция. Их следует замещать аутопластическим материалом из
хряща носовой перегородки, ушной раковины или ребра.
Взятие хряща
носовой перегородки как аутопластического материала, является одной из основных
причин перфорации носовой перегородки. Причиной перфорации может также быть
избыточная тампонада носовых ходов, вызывающая ишемические расстройства со
стороны слизистой оболочки. В связи с этим доступ к носовой перегородке должен
быть субперихондральным с одной стороны. Как указывалось выше, необходимо
тщательно зашивать все разрывы слизистой оболочки с помощью тонкого шовного
материала. Если надрывы произошли с обеих сторон носовой перегородки, хрящ
нельзя использовать для пересадки.
Неудовлетворительные результаты
Данные мировой
статистики свидетельствуют о том, что от 5 до 7% пациентов нуждаются в
ревизионной ринопластике. Пациенты должны знать, что с помощью повторных
операций может быть окончательно достигнут желаемый эстетический результат.
Среди тех, кто не
удовлетворены результатами операции, чаще встречаются лица в возрасте старше 50
лет, недостаточно информированные пациенты, а также ранее оперированные другими
хирургами.
Неудовлетворительными
с точки зрения хирургов результатами являются недостаточная четкость контуров
наружного носа, асимметрия ноздрей, телеангиэктазии, несоответствие полученных
результатов планируемым до операции. B.Rogers (1972) писал, что не стоит
говорить об осложнениях и деформациях после ринопластики, вызванных хирургами,
которые не понимают базовые, хорошо описанные способы ринопластики и не имеют
антропологического видения проблемы взаимоотношений носа и лица.
Таким образом, современная эстетическая ринопластика - это
функциональная ринопластика. Ее отличия заключаются в следующем:
·
применение как закрытого, так и открытого способов операции;
·
предупреждение и остановка кровотечения (сосудосуживающие препараты, хороший
обзор, электрокоагуляция);
·
исправление перегородки носа и носовых раковин;
·
максимально щадящее отношение к спинке носа, особенно к ключевой зоне;
·
сохранение носовых клапанов;
· широкое использование шовных методов по принципу силовых векторов и
опорных хрящевых аутотрансплантатов для первичной реконструкции, а также трансплантатов внакладку при вторичной ринопластике;
·
предсказуемость и обратимость результатов операции;
· консерватизм: крупный нос, но с правильными очертаниями – это всегда хорошо.
