Общие принципы оказания помощи больным инфарктом миокарда.
В настоящее время создана организационная система лечения больных инфарктом миокарда. Она предусматривает следующие этапы оказания помощи.
1.Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специализированные кардиологические бригады "скорой помощи". Они же транспортируют больного в стационар.
2.Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивного наблюдения и терапии.
3.Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществляется в реабилитационных отделениях больниц и специализированных кардиологических санаториях.
4. Этап диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения. Диспансеризация больных, перенесших инфаркт миокарда, и лечение в постинфарктном периоде проводится в областных кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.
Оказание помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.
Первую врачебную помощь больным инфарктом миокарда приходится оказывать вне лечебного учреждения при резком дефиците времени. Врач, оказавшийся первым возле больного, должен начать неотложную помощь, вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи, дождаться ее приезда и лично передать ей больного. Если приезд кардиологической бригады невозможен, следует вызвать обычную "скорую помощь".
Основные задачи на догоспитальном этапе (их решает кардиологическая бригада, или обычная бригада скорой помощи, или врач, который оказался первым возле больного):
• установить диагноз (желательно точный), но обычно это не всегда удается, так как у врача мало времени и возможностей для постановки точного диагноза. Поэтому на догоспитальном этапе допустимо установление ориентировочного синдромного диагноза в предельно короткое время, исходя лишь из данных анамнеза и физикального исследования (В. Н. Захаров, 1990) (табл. 29);
• дать больному сублингвально 1 таблетку нитроглицерина и 0.25-0.35 г аспирина;
• купировать боль введением анальгетиков (см. далее);
• купировать прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма;
• при наступлении клинической смерти больного произвести реанимацию;
• как можно скорее транспортировать больного в кардиологический стационар с блоком интенсивного наблюдения.
В постановке диагноза, даже синдромного, на догоспитальном этапе решающее значение имеет ЭКГ, ее надо зарегистрировать сразу. Врач скорой помощи должен или сам расшифровать ее или передать ее дистанционно по телефону в консультационный центр.Транспортировка больного инфарктом миокарда в специализированный кардиологический стационар осуществляется кардиологической бригадой скорой помощи, при этом машина должна быть оборудована и оснащена всем необходимым для оказания неотложной помощи. Оснащение включает:
• ЭКГ-аппарат;
• электрокардиоскоп для мониторинга ЭКГ;
• оборудование для мониторинга параметров гемодинамики;
• набор инструментов для проведения интубации трахеи;
• ручной аппарат для искусственной вентиляции легких;
• наркозный аппарат для проведения наркоза закисью азота;
• дефибриллятор, работающий от автономного источника питания;
• портативный аспиратор;
• полный набор необходимых медикаментов, таких как атропин, лидокаин, адреналин, изопротеренол, норадреналин, добутамин, добутрекс, калия хлорид, натрия бикарбонат, фуросемид, нитроглицерин для внутривенного введения и для сублингвального приема, натрия нитропруссид, пропранолол, прокаинамид (новокаинамид), диазепам, морфин, гепарин;
• кардиостимулятор;
• набор для перикардиоцентеза;
• кислородный баллон, кислородные маски, трубки для присоединения маски к баллону.
Кардиологическая бригада в случае необходимости оказывает больному инфарктом миокарда кардиологическую помощь в полном объеме непосредственно на дому или в автомобиле во время транспортировки больного в стационар.
Под полным объемом ургентной кардиологической помощи понимается восстановление функций сердечно-сосудистой системы с помощью внутривенных инфузий лекарственных средств, ИВЛ, дефибрилляции, кардиостимуляции.
Однако полный объем ургентной кардиологической помощи нужен далеко не всем больным инфарктом миокарда. Он выполняется при осложненном инфаркте миокарда.
При неосложненном инфаркте миокарда на догоспитальном этапе требуются обезболивание с помощью введения наркотических анальгетиков (морфина, промедола), нейролептанальгезии и транспортировка в специализированное кардиологическое отделение.
Методика обезболивания на догоспитальном этапе существенно не отличается от методики купирования боли на госпитальном этапе и приведена ниже.
Во время транспортировки больного следует подсоединить к ЭКГ-монитору, начать ингаляцию кислорода из портативного баллона, наладить систему для медленного внутривенного вливания (лучше с использованием внутривенного пластикового катетера, а не металлической иглы), для того, чтобы в любой момент можно было бы ввести в вену необходимый препарат. Необходимо также проверить готовность дефибриллятора (на случай возникновения фибрилляции желудочков), а также подготовить два шприца с иглами: один — со 100 мг лидокаина (вводится при развитии желудочковой пароксизмальной тахикардии или частой желудочковой экстрасистолии), второй — с 1 мг атропина (вводится внутривенно при развитии полной атриовентрикулярной блокады с редким ритмом желудочковых сокращений).
Лечебная программа при инфаркте миокарда на госпитальном этапе'.
1. Купирование боли.
2. Оксигенотерапия.
3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования.
4. Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца.
5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда.
6. Лечение метаболическими кардиопротекторами.
7. Нормализация функционального состояния ЦНС.
8. Режим.
9. Лечебное питание.
Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках или на каталке в реанимационное кардиологическое отделение либо в специализированные блоки или палаты интенсивного наблюдения. При неосложненном течении заболевания срок пребывания больного в блоке интенсивной терапии составляет 3-5 дней.
Сразу после поступления больного записывается ЭКГ, он подключается к кардиомонитору в целях своевременного обнаружения опасных для жизни аритмий. Производится катетеризация подключичной вены в связи с необходимостью длительных внутривенных инфузий (особенно при развитии острой сердечной недостаточности, тяжелых аритмий сердца, кардиогенного шока), а также для динамического контроля за ЦВД в процессе лечения. Необходимо произвести экстренное лабораторное исследование (общий анализ крови, определение содержания в крови креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, миоглобина, глюкозы, билирубина, креатинина, коагулограмма, время свертывания крови по Ли-Уайту).
Основой специализированного кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда является блок интенсивного наблюдения. Суть интенсивного наблюдения заключается в диагностике, предупреждении и устранении любых нарушений функций сердца, в первую очередь аритмий и фибрилляции желудочков.
Оснащение блоков интенсивного наблюдения включает:
• кардиомониторы;
• ЭКГ-аппараты (2);
• электрокардиостимуляторы;
• аппараты для ИВЛ (в том числе и портативные ручные);
• аппарат для наркоза;
• наборы для интубации;
• электроотсос;
• централизованную подачу кислорода и закиси азота;
• набор для трахеостомии;
• подвижной рентгеновский аппарат;
• манометры для измерения АД и ЦВД;
• бестеневой светильник;
• холодильник;
• шприцы, иглы, системы для внутривенный вливаний;
• набор лекарственных средств для оказания неотложной помощи;
• наборы реактивов и оборудование, необходимое для основных лабораторных исследований (общего анализа крови, коагулограммы, времени свертывания крови, содержания в крови КФК, ЛДГ, АсАТ, АлАТ, калия, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, параметров КЩР);
• аварийные источники электроэнергии.
В штате блока интенсивной терапии должны быть врач-кардиолог, владеющий приемами сердечно-легочной реанимации, анестезиолог-реаниматолог, лаборант-биохимик, медицинские сестры и младший медицинский персонал, владеющие навыками реанимации.
