Всё для всех - медицина
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
Меню сайта
Форма входа
Поиск
Реклама
Мини-чат
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Облако
 Общая анестезиология с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких
Общая анестезиология с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких
Данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надёжности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном КС (например, при внезапной критической гипоксииплода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки,ДВСсиндром и др.). Общая анестезия показана в следующих ситуациях:
· гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;
· клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;
· эклампсия;
· выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца,атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);
· категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;
· антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.
Преимущества общей анестезии
· Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстреннойклинической ситуации.
· Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.
· Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работыхирургической бригады.
· «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями.
По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно длявыполнения КС на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.
· Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия в дозе4–5 мг/кг, реже используется мидазолам в дозе 0,05–0,1 мг/кг).
Недостатки общей анестезии
· Невозможность быстро осуществить интубацию трахеи и обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию —наиболее частая причина МС при проведении анестезии.Стремительное прогрессирование острой гипоксии и ацидоза у пациенток обусловлено рядом анатомических и физиологических изменений дыхательной системы, происходящих в процессе беременности. К таким изменениям относятся: снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, уменьшение податливости грудной клетки, увеличение минутной альвеолярной вентиляции, развитие хронического компенсированного дыхательного алкалоза, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение потребления кислорода. Все эти факторы способствуют тому, что даже при кратковременном дефиците кислорода для организма матери возможно развитие гипоксии плода. В течение беременности в организме женщин секретируется ПГF, способствующий возникновению бронхоспазма. Гормональные изменения приводят к набуханию слизистой оболочки носа, ротоглотки, гортани и трахеи. При много- плодии и ожирении исходно вероятно наличие лёгкой гипоксии. У данной группы пациенток в положении лёжа на спине возможно резкое снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. В связи с этим необходимо осуществить тщательный предоперационный осмотр и провести прогнозирование трудной интубации, подобрать соответствующий ларингоскоп с набором различных клинков, подготовиться к фиброоптической интубации и использованию альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, пищеводнотрахеальная комбинированная трубка Combitube, высокочастотная ИВЛ, экстренная коникотомия или трахеостомия). Обязательно проведение преоксигенации и денитрогенизации (ингаляция через лицевую маску 100% кислородом в течение 5 мин). Все манипуляции необходимо выполнять с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения и усугубления отёка мягких тканей дыхательных путей. В связи с высоким риском развития отёка слизистой оболочки гортани следует использовать эндотрахеальные трубки меньшего, чем необходимо, размера (от 6,5 до 7,5 мм). Наиболее эффективный метод подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки — капнография. При невозможности интубации следует иметь чёткий план дальнейших мероприятий в зависимости от внутриутробного состояния плода. В отсутствие гипоксии плода пациентку целесообразно пробудить, в сознании при сохранении спонтанного дыхания необходимо либо осуществить регионарную анестезию, либо выполнить интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. В случае необходимости экстренного родоразрешения следует оценить возможность масочной ИВЛ при индукции и поддержании анестезии. Если адекватная ИВЛ и оксигенация возможны, то КС может быть выполнено в условиях общей ингаляционной (севофлюран, галотан в сочетании с закисью азота©) анестезии без использования миорелаксантов. При невозможности адекватной ИВЛ и оксигенации в экстренномпорядке показаны коникотомия (трахеостомия) или альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.
· Риск развития аспирационного пульмонита (второй по частоте причины МС в акушерстве при выполнении анестезии). Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика. Данный приём заключается в давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами с силой 30–40 Н в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.
· Развитие АГ и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию.
Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.
· Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.
· Депрессия новорождённого.
Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитиемдепрессии плода и новорождённого. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когдаудлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, КС в анамнезе,спаечная болезнь). Воздействие препарата на ЦНС плода и новорождённого зависит от его жирорастворимости,степени ионизации, связывания с белком, дозы и способа введения, абсорбции и распределения, процессовметаболизма в организме матери. Ингаляционные анестетики диффундируют легко, при кратковременном интервале между индукцией и родоразрешением их воздействие на плод минимально. Тиопентал натрия хорошо растворяется в жирах, на 75% связывается с белками, имеет слабокислую реакцию, он легко проникает через плаценту, однако его уровень в тканях плода невысок изза метаболизма в печени плода и предельного разведения в крови. Вследствие возрастания объёма плазмы и возникновения относительной гипопротеинемии увеличивается время выведения тиопентала натрия изорганизма беременной женщины. Для предупреждения значительной депрессии плода не рекомендуется превышать дозу тиопентала натрия более 4 мг/кг. Пропофол липофилен имеет высокую степень связывания с белками, он менее свободно, чем тиопентал натрия, проникает через плаценту. Обладает значительным гипнотическим действием,анальгетический эффект при этом отсутствует и должен обеспечиваться закисью азота©, местной анестезией илинаркотическими анальгетиками (после извлечения плода). Диазепам мало применим в акушерской практике,поскольку, являясь неполярным соединением с высокой степенью связывания с альбумином, способствует развитиюу новорожденного респираторной депрессии, гипотонии, нарушению терморегуляции, повышению концентрации билирубина. Частое введение диазепама беременным женщинам противопоказано. Фентанил также быстро преодолевает плацентарный барьер, при его внутривенном введении оценка новорождённого по шкале Апгар снижается. Мышечные релаксанты — полностью ионизированные соединения, крайне медленно проникающие через плаценту. Болюсные инъекции йодида или хлорида суксаметония (дитилина©, листенона©), или антидеполяризующихрелаксантов короткого действия во время анестезии безопасны. Для предотвращения развития гипоксии плода во время операции необходимо поддерживать нормальные значения РаСO2, проводить мониторинг вентиляции и оксигенации. Следует учитывать, что время от разреза матки доизвлечения плода(£180 сек) имеет более важное значение, чем метод проводимой анестезии. При общей анестезииоценка по шкале Апгар на первой минуте жизни ребёнка несколько ниже по сравнению с регионарной анестезией, что обусловлено скорее седацией, нежели асфиксией. В то же время благодаря использованию современных анестезиологических пособий в акушерстве неонатальная депрессия стала минимальной и непродолжительной, не имеет серьёзных последствий и не должна быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии. Для введения в общую анестезию чаще всего применяют 1–2% раствор тиопентала натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) в дозе 4 мг/кг массы тела. Длительность действия данного анестетика 15–20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению ЧСС и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечнососудистой патологией и БА для введения в анестезию следует предпочесть кетамин (1–1,5 мг/кг). Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид (0,6 мг/кг), векурония бромид (0,05–0,1 мг/кг). После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков (см. выше) с наркотическими анальгетиками (фентанил по 0,1–0,2 мг через 15–20 мин), смесью кислорода и закиси азота© (1:1). Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан 0,5 об%, севофлюран 1– 1,5 об% при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус. Начинают инфузию окситоцина (10–20 ЕД).
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МАЛЫХ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При осложнённых родах и в раннем послеродовом периоде нередко показано выполнение непродолжительных оперативных вмешательств, требующих адекватного обезболивания и выключения сознания роженицы (операция наложения акушерских щипцов, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ревизия и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Практически все анестезии при данных вмешательствах носят экстренный характер и сопряжены с высоким риском развития осложнений, что требует от анестезиолога максимальной концентрации внимания, знаний и опыта при оценке состояния беременной женщины, определении степени анестезиологического риска, прогнозировании трудной интубации, тромбоэмболических осложнений, острой массивной кровопотери, своевременной профилактике расстройств жизненноважных функций. При малых акушерских операциях более предпочтительны общая неингаляционная (внутривенная) или комбинированная анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Индукцию в анестезию может выполнить подготовленный анестезист, если имеется необходимое оборудование (электроотсос, аппарат для ИВЛ и ингаляционной анестезии, кардиомонитор и пульсоксиметр). При угрозе массивного кровотечения обязательны катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии. После осуществления стандартной премедикации и предоперационной подготовки (мониторинг жизненноважных функций, преоксигенация, при необходимости — эвакуация желудочного содержимого через орогастральный зонд) проводят индукцию анестезии, применяя приём Селлика. При острой гиповолемии и кровотечении рекомендуют вводную анестезию кетамином 1–1,5 мг/кг. Данная анестезия проста в исполнении, оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику, не угнетает дыхание и обеспечивает сохранность гортанноглоточных рефлексов. Если нет
гипотонии, целесообразно предварительно ввести диазепам (10 мг) или мидазолам (2,5–5 мг). Комбинация малых доз кетамина (0,5–1 мг/кг) с пропофолом (1–1,5 мг/кг) позволяет снизить эффективные дозы индукционных анестетиков, добиться хорошей аналгезии, уменьшить клинические проявления стадии возбуждения. Стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений, быстрое восстановление ясного сознания с чёткой ориентацией в пространстве и времени обеспечивает сочетание пропофола (1,5 мг/кг) с микродозами фентанила (50– 100 мкг). Комбинацию неингаляционных анестетиков с закисью азота© широко используют при анестезиологическом обеспечении кратковременных акушерских операций. Закись азота© выводится из организма в неизменённом виде через дыхательные пути, не даёт кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи через маску увлажнённого кислорода, затем подают закись азота© в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Наложение швов при повреждениях мягких тканей родовых путей выполняют под каудальной, спинальной или эпидуральной анестезией. При данных операциях также широко используется пудендальная проводниковая анестезия. Хороший эффект даёт сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии. Для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки применяют парацервикальную блокаду, также относящуюся к вариантам регионарной анестезии.
ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока. Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушером гинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания. Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.
 
Перейти на страницу:  1   3   4
Copyright MyCorp © 2017
Это интересно
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 73
Друзья сайта
Космический реминерализатор RemarsGel (РемарсГель) доктора Холодова Разное Create a free website Rating All.BY
Счётчики
Яндекс.Метрика Рейтинг сайтов и каталог. Количество посетителей всего, за день Яндекс.Метрика Яндекс.Метрика
Google