Общая анестезиология с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких
Общая анестезиология с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких у беременных при родах
Данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надёжности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном КС (например, при внезапной критической гипоксииплода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки,ДВСсиндром и др.). Общая анестезия показана в следующих ситуациях:
· гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;
· категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;
· антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.
Преимущества общей анестезии
· Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстреннойклинической ситуации.
· Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.
· Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работыхирургической бригады.
· «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями.
По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно длявыполнения КС на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.
· Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия в дозе4–5 мг/кг, реже используется мидазолам в дозе 0,05–0,1 мг/кг).
· Риск развития аспирационного пульмонита (второй по частоте причины МС в акушерстве при выполнении анестезии). Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика. Данный приём заключается в давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами с силой 30–40 Н в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.
· Развитие АГ и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию.
Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.
· Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.
При осложнённых родах и в раннем послеродовом периоде нередко показано выполнение непродолжительных оперативных вмешательств, требующих адекватного обезболивания и выключения сознания роженицы (операция наложения акушерских щипцов, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ревизия и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Практически все анестезии при данных вмешательствах носят экстренный характер и сопряжены с высоким риском развития осложнений, что требует от анестезиолога максимальной концентрации внимания, знаний и опыта при оценке состояния беременной женщины, определении степени анестезиологического риска, прогнозировании трудной интубации, тромбоэмболических осложнений, острой массивной кровопотери, своевременной профилактике расстройств жизненноважных функций. При малых акушерских операциях более предпочтительны общая неингаляционная (внутривенная) или комбинированная анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Индукцию в анестезию может выполнить подготовленный анестезист, если имеется необходимое оборудование (электроотсос, аппарат для ИВЛ и ингаляционной анестезии, кардиомонитор и пульсоксиметр). При угрозе массивного кровотечения обязательны катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии. После осуществления стандартной премедикации и предоперационной подготовки (мониторинг жизненноважных функций, преоксигенация, при необходимости — эвакуация желудочного содержимого через орогастральный зонд) проводят индукцию анестезии, применяя приём Селлика. При острой гиповолемии и кровотечении рекомендуют вводную анестезию кетамином 1–1,5 мг/кг. Данная анестезия проста в исполнении, оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику, не угнетает дыхание и обеспечивает сохранность гортанноглоточных рефлексов. Если нет
В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока. Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушером гинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания. Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.