Всё для всех - медицина

Этиология. Известные причины обморока подразделяются на 2 группы: кардиальные и некардиальные. До 80% случаев обморока связывают с отклонениями в работе сердечно-сосудистой системы. Сюда относятся, в первую очередь, любые виды аритмий (брадикардия с чес менее 40 в мин или тахикардия свыше 160 в мин), способные уменьшить сердечный выброс с критическим снижением АД (среднее АД на 25 мм рт. ст.). Желудочковая тахикардия чаще способствует появлению обморока, чем пароксизмальная наджелудочковая. Примерно у 7% больных инфарктом миокарда начало заболевания манифестируется обмороком, из-за аритмий или начального снижения сократительной функции мышцы сердца. Внезапная обструкция на путях оттока крови из желудочков или по крупным сосудам (тромбоэмболия легочной артерии, отказ искусственного клапана сердца, тампонада сердца) - важные факторы, которые следует дифференцировать в случае появления "непонятного" обморока. Пороки сердца в виде аортального и митрального стеноза,врожденного порока синего типа - тетрада Фалло, а также гипертрофическая кардиомиопатия могут приводить к синкопальному приступу при значительной, физической нагрузке, дилатации сосудов (нитраты) или при выключении работы предсердий - мерцание предсердий. Желудочки не способны быстро отреагировать на рост потребности в кровотоке увеличением сердечного выброса. С увеличением количества имплантируемых водителей сердечного ритма можно встретиться с отказом пейсмекера (водителя): дислокация или поломка электрода, выход из строя батарейки. Роль сердечных факторов может потенцироваться другими причинами - дегидратация у пожилых лиц или на фоне диуретиков, предшествующая гипоксия мозга у больного с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью. Группа внесердечных причин включает в себя простой, или вазовагальный обморок, ортостатическую гипотензию, обморок на фоне приема ряда медикаментов: с вазодилятирующим эффектом: (нитраты, симпатометики, альфа-адреноблокаторы); провоцирующие аритмии (хинидин, дигиталис, бета-адрено-блокаторы, некоторые антиаритмичные средства); обладающие седативным эффектом (транквилизаторы, алкоголь). В ряде случаев обморок вызывается тяжелым кашлем, смехом, натуживанием при дефекации или затруднением мочеиспускания, приемом пищи (глотание). Такие варианты обморока именуются ситуационными и связаны с уменьшением венозного возврата к сердцу (повышение внутригрудного давления) и, как следствие, уменьшение сердечного выброса. Особняком стоят обмороки при гипервентиляции и сверхчувствительном каротидном синусе - достаточно редкие причины. Диагностика. Основные доказательства обморока удается получить путем обычных приемов обследования больного: анамнез с подробной детализацией жалоб и объективное исследование с особым, даже пристрастным, вниманием к состоянию сердечнососудистой и нервной системы. Какие детали синкопального приступа необходимо выяснить у больного?

Из объективных данных большое внимание уделяется сердечно-сосудистой системе. Исследуется пульс, при необходимости сразу записывается ЭКГ,измеряется АД (лежа, стоя). С помошью аускультации исключаются пороки сердца (особенно аортальный и митральный стеноз, субаортальный стеноз), некоторые виды аритмий (бигеминия, бради- или тахикардии). Массаж каротидного синуса (20 сек.) позволяет выявить больных с повышенной чувствительностью этой зоны, как причины обморока - возможна асистолия до 3 сек. При изучении органов дыхания следует обратить внимание на признаки быстро развивающейся тромбоэмболии легочной артерии (наличие источника возможного эмбола - нижние конечности,флебит и внезапная одышка). Исследуя органы брюшной полости, желательно исключить внутреннее кровотечение (кровь в кале, мелена). В неврологическом статусе оценивается состояние сознания, наличие признаков травмы головы, очаговые неврологические симптомы (не характерны для обморока!) Чуть более 10% случаев обморока при первичном обследовании остаются без уточненной причины их развития. При рецидиве приступа полезно длительное мониторирование сердечного ритма, редко - электрофизиологическое исследование. При наличии искусственного водителя ритма приходится проводить рентгенологическое исследование (снимок) для исключения поломки электрода. Клиника. Частота обморочных приступов нарастает с возрастом и основная их причина связана с аритмиями (тахи- или брадикардией). Аритмические обмороки возникают внезапно в любом положении, иногда в период сердцебиения или сразу после него. Пороки сердца сопровождаются обмороком либо при физическом усилии, даже дефекации, либо при развитии сердцебиения, например, мерцательной аритмии с уменьшением диастолического заполнения полости левого желудочка. При рецидивах обморока пожилые люди опасаются выходить из дома, снижают активность. Употребление большой группы препаратов, ведущих к снижению АД и/или венозного возврата к сердцу, особенно в первые дни их применения и в большой дозе, может способствовать развитию синкопального состояния (симпатолитики, нитраты, вазодилататоры). Другие лекарства обладают потенциальной проаритмической активностью (хинидин, сердечные гликозиды, антидепрессанты). Ортостатическая гипотония сопровождается несовершенством компенсаторного сужения сосудов ног в ортостазе с падением АД в вертикальном положении. Она встречается чаще у пожилых мужчин. Но и у молодых людей при длительном пребывании в вертикальном положении может возникнуть ортостатическая гипотония (обмороки на плацу). Ситуационные обмороки отмечаются в момент сильного продолжительного кашля, иногда при смехе. Возможно их появление при натуживании, подъеме тяжести. В основе лежит уменьшение мозгового кровотока из-за повышения внутричерепного давления. У молодых лиц обморок чаще носит вазовагальный (вазодепрессорный) характер. Возникает, как правило, в вертикальном положении при наличии психоэмоционального раздражителя: страх, боль, неприятные события, вид крови. Типичные предшествующие симптомы: слабость, тошнота, головокружение; человек длительно находится в душном, жарком помещении. После кратковременного нахождения в горизонтальном положении больной быстро приходит в себя. В основе обморока лежит снижение АД без компенсаторного увеличения сердечного выброса. При исследовании пульса часто отмечается брадикардия (повышение тонуса n.vagus). Кровоток в скелетных мышцах увеличивается (организм готовится к бегству от опасности), а кровоснабжение мозга начинает страдать. Кровь депонируется в крупных венах. Реакция со стороны почек (ренин) запаздывает. Выделение вазопрессина может объяснить чувство дурноты, тошноты. Возможной причиной повышения тонуса блуждающего нерва считают внезапное раздражение каротидного синуса на фоне стресса с последующей барорецепторной реакцией. Эпилептический припадок в отличие от обморока сопровождается судорогами, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией. У ряда больных отмечается аура. Мозговые варианты обморока требуют сочетания таких условий, когда снижение кровотока касается обоих полушарий. Часто к этому ведет гипогликемия (например, при голодании), алкалоз (из-за гипервентиляции), предварительное уменьшение мозгового кровотока из-за церебрального атеросклероза у пожилых лиц или анемии. Профилактика и лечение. Каждый вариант обморока требует причинного лечения. Вазовагальный, или простой обморок, является показанием к кратковременному отдыху; такие лица должны избегать продолжительного пребывания в вертикальном положении. При первых симптомах возможного рецидива обморока следует рекомендовать человеку сесть опустив ниже голову. Прогноз в этих случаях благоприятный. Аритмические обмороки заставляют искать наиболее оптимальный, специфический вид лечения. В ряде случаев помогает длительный прием небольших доз антиаритмических препаратов (бета-адренергических препаратов, кордарона). Обморок на фоне брадиа- ритмии - абсолютное показание для хирургической имплантации водителя ритма. Если предшествующая коррекция медикаментозного лечения привела к обмороку, то это повод для анализа каждого препарата - способен ли он вызывать это осложнение. Вазодилататоры требуют начального лечения с малых доз; для предупреждения угрожающего падения АД первый прием препаратов желателен в положении лежа. Возможная провокация аритмии при лечении гликозидами, хиниди- ном заставляет отменять эти средства при подозрении на их побочный эффект. Ортостатическая гипотензия может потребовать эластического бинтования нижних конечностей. Ситуационный обморок является поводом для приема послабляющих препаратов, чтобы избежать натуживания при дефекации. С упорным и тяжелым кашлем следует бороться отхаркивающими или противокашлевыми средствами. Больному с доказанным сверхчувствительным каротидным синусом (проба с кратковременным массажем синуса), необходимо избегать тугих воротничков, ношения галстука, резких поворотов головы. Особое внимание надо уделять лицам пожилого возраста, у которых кратковременная потеря сознания может быть спровоцирована несколькими причинами. Именно в этой группе наиболее высок процент внезапной смерти - от 1/5 до 1/3 лиц с рецидивами обморока. Основная причина - сердечно-сосудистые расстройства. Кроме инди- видуально подобранной медикаментозной (или хирургической) коррекции возможных причин обморока им рекомендуют избегать потенциально опасных видов активной деятельности (вождение автомобиля, плаванье, дальних путешествий, работа на высоте). В редких случаях причина обморока не устанавливается и тогда дается рекомендация динамического наблюдения, повторного холтеровского мониторирования ритма сердца, контроля за некоторыми метаболическими показателями - гипогликемия, электролитные нарушения, дегидратация.