Всё для всех - медицина - НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ.

Чаще всего вопрос оказания неотложной помощи в психиатрии касается купирования различных видов психомоторного возбуж:дения. Возбуждение нередко становится причиной общественноопасных действий (ООД) душевнобольных и проявляется в нанесении телесных повреждений окружающим или самоповреждении,различных видах насилия, убийствах, суицидах. Следует отметить, что возбуждение может возникнуть в самых различных местах - не только в психиатрическом стационаре, но и на работе, дома, в общественных местах. Любое возбуждение прежде всего заключается в двигательномбеспокойстве различной степени выраженности - от неусидчивости, суетливости - до исступления и импульсивных разрушительных действий. Нередко можно говорить о речедвигательном возбуждении - больные повышенно говорливы, иногда выкрикивают отдельные слова, фразы, звуки. Часто возбуждение возникает на фоне эмоциональных нарушений - напряженности, тревоги, страха, гнева, злобности. Основной целью оказания неотлож:ной психиатрической помощи при психомоторном возбуждении является недопущение опасно-общественных действий со стороны больного по отношению к окружающим (в том числе и медицинскому персоналу), а так же попыток самоубийства и самоповреж:дения. Главными задачами, решение которых необходимо для достижения этой цели является медикаментозная терапия (в том числе и основного психического или соматического заболевания), помещение в специализированное лечебное учреждение и физическое удержание больного. Особое внимание необходимо обращать на такие характеристики больного, как склонность к антисоциальным и насильственным действиям в прошлом, попытки самоповреждения или самоубийства, в прошлом низкий социальный статус, одиночество, отсутствие поддержки со стороны окружения (общества), принадлежность пациента к мужскому полу, наличие в текущий момент у него конфликтов или других стрессирующих моментов, обладание оружием или другими потенциально опасных предметов (бутылками, ножами, лезвиями и т.п.). Наличие таких характеристик повышает риск возникновения ООД. к мерам своеобразной техники безопасности при оказании помощи возбужденным больным следует отнести адекватную настороженность в отношении возможности появления у больного агрес- сивных намерений, стремление к максимальной информированности о болезни, к установлению доброжелательных (но не конфликтных!) отношений с больным, привлечение в помощь врачу среднего и младшего медицинского персонала, обеспечение свободного выхода из помещения, где проходит беседа, удаление из него опасных предметов. На доврачебном этапе оказания помощи при психомоторном возбуждении главной задачей является удержание больного от совершения общественно-опасных действий. Для этого привлекается обычно 3-5 человек, которые должны контролировать двери, оконные проемы и при необходимости осуществить фиксацию больного. Фиксация производится путем прижатия бедер и плечевых суставов больного к постели; голову фиксируют полотенцем, прижимая ее к подушке. В дороге к месту госпитализации возбужденных больных должны сопровождать не менее 3-х человек, поддерживающих его за руки и не допускающих побега. Медикаментозное купирование возбуждения осуществляется после установления типа возбуждения с учетом его общего состояния и возраста больного. При маниакальном возбуждении, которое может отмечаться в рамках таких расстройств, как Гипомания (F30.0), Мания без психотических симптомов (F30.1), Мания с психотическими симптомами (F30.2), Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без псиихотических симптомов (F31.0), биполярное аффективное расстройство, Текущий эпизод мании с психотическими расстройствами (F31.2) отмечаются следующие симптомы: болезненно повышенное настроение, иногда гневливость; усиление двигательной активности, которая, в целом, имеет целенаправленный характер; повышенная говорливость, ускорение речи; слабость активного внимания, повышенная отвлекаемость. Больные в таком состоянии мало спят, бывают гиперсексуальны, неосмотрительны в своих поступках. При гневливой мании могут они быть агрессивны, раздражительны. В тяжелых случаях отмечается скачка идей, отсутствие критики, бредовые трактовки ситуации. При гипомании назначают хлорпротиксен (труксал) от 5-15 мг/сут до 150-200 мг/сут внутрь, тиоридазин (сонапакс, ридазин) с 5-10 мг/сут до 30-50 мг/сут внутрь, неулептил (перициазин) с 5-10 мг/сут до 15-20 мг/сут внутрь. Целесообразно одновременное применение солей лития (лития карбонат с 300-600 мг/сут до 1200-1500 мг/сут внутрь под контролем концентрации лития в сыворотке крови) или литиеподобных средств, например, карбомазепина (финлепсина) внутрь от 200-600 мг/сут до 1200-1500 мг/сут. При тяжелых маниакальных эпизодах рекомендуется внутримышечное введение галоперидола (1-2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки) в сочетании с аминазином (2-4 мл 2,5% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки) или тизерцином (1-3 мл 2,5% раствора внутримышечно 2-3 раза в день). Возможно также назначение вместо галоперидола более мощного триседила (1 мл 0,25% внутримышечно 1 раз в сутки). Применяют также, особенно при наличии указаний на органическое поражение головного мозга, лепонекс (клозепин, азалептин) по 25-50 мг/сут (2 мл внутримышечно). Нейролептики целесообразно сочетать с приемом солей лития (см. выше). В последнее время хорошо зарекомендовал себя антипсихотик нового поколения клопиксол-акуфаз (50-200 мг внутримышечно). Меланхолическое возбуждение: Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2), Умеренно выраженный депрессивный эпизод (F32.1), Тяжелый депрессивный эпизод (F32.) характеризуется значительным понижением настроения, двигательной и идеаторной заторможенностью. Так называемый "меланхолический порыв" (raptus melancholicus) проявляется резким усилением тоски или тревоги и весьма выраженным психомоторным возбуждением,ажитацией, болезненными идеями самообвинения, виновности, греховности, склонностью к совершению суицида или самоповреждению.При оказании неотложной помощи таким больным необходимо особенно четко контролировать поведение пациента, не оставлять его без наблюдения. В случае выраженной ажитации уместно применить тизерцин (25-100 мг внутримышечно) или его сочетание с амитриптилином (25-50 мг внутримышечно). При менее выраженном меланхолическом возбуждении можно перорально назначить антидепрессанты с преимущественно седативным действием (азафен 25-100 мг, леривон 30-60 мг, амитриптилин 25-50 мг, герфонал 25-75 мг, доксепин 25-75 мг), или нейролептики с выраженным общеуспокаивающим действием (тизерцин 25-50 мг, хлорпротиксен 15-50 мг). Возможно также назначение транквилизаторов: диазепам 5-20 мг, феназепам 0,5-1,5 мг, альпразолам 250-750 мг.Кататоническое возбуждение^ возникновение которого может быть в рамках расстройств, отнесенных к рубрикам Кататоническая шизофрения (F20.2) и Органическое кататоническое расстройство (инфекционные, интоксикационные, травматические психозы) (F06.1), отмечается нецеленаправленностью, бессмысленностью; движения при этом стереотипны, больные гримасничают, кривляются, бывают негативистичны, однообразно выкрикивают что-либо, обнаруживают выраженную разорванность мышления. Особую опасность представляют собой эпизоды резкого импульсивного возбуждения,проявляющегося бессмысленными разрушительными действиями, агрессией, немотивированной злостью, самоповреждениями. Мимика таких больных не выражает каких-либо переживаний, движения манерны, вычурны. При кататоническом возбуждении необходимо применять парентерально препараты с мощным антипсихотическим действием, прежде всего мажептил - 30-60 мг/сут (1-2 мл 1% - 2-3 раза в сутки внутримышечно), а также триседил 1,25-2,5 мг/сут (1-2 мг 0,25% раствора - 2-3 раза в сутки внутримышечно) или галоперидол 20-60 мг/сут (2-3 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно). Для усиления эффекта успокоения совместно с указанными мощными ан- типсихотиками можно применить нейролептики с преимущественно седативным действием - тизерцин - 100-200 мг/сут (2-4 мл 2,5% раствора - 2-3 раза в день внутримышечно) или аминазин (100-200 мг/сут

- 2-3 мл 2,5% раствора - 2-3 раза в день внутримышечно).При гебефреническом возбуждении, имеющим большое сходство с кататоническим и встречающимся при гебефренической шизофрении (F20.1), отмечается нелепое дурашливое поведение. У больных отмечается немотивированная и «пустая» веселость,сопровождающаяся гримасничанием, брутальными, циничными жестами и высказываниями. Больные передразнивают окружающих, стереотипно прыгают, скачут, катаются по полу, иногда толкаются или хватают окружающих. Повышенное настроение при этом не вызывает эмпатического «заражения», как при маниакальном синдроме и беспричинно может сменяться плачем, бранью; речь при этом нередко имеет характер монолога, ускорена, содержит неологизмы, часто отмечается коверкание слов, речевые стереотипии. Неотложные медикаментозные воздействия сходны с применяющимися при кататоническом возбуждении. На первом месте стоит введение нейролептиков с выраженным антипсихотическим и седативным действием: мажептила 2-3 мл 1% раствора внутримышечно,аминазина 2-5 мл 2,5% раствора внутримышечно, тизерцина 2-5 мл 2,5% внутримышечно, лепонекса 100-200 мг внутрь. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение является наиболее распространенным и может отмечаться в рамках Органического галлюциноза (F06.0), Органического бредового (шизофрено-подобного) расстройства (F06.2), Параноидной шизофрении (F20.0), при Бредовом расстройстве (F22.0), Остром полиморфном психотическом расстройстве с симптомами шизофрении (F23.1), Остром шизофреноподобном психотическом расстройстве (F23.2). Причиной возбуждения являются галлюцинации угрожающего содержания, бредовые идеи преследования, воздействия, отравления, психические автоматизмы (в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо). Больные выглядят напряженными, встревоженными, иногда бывают злобными. Резкое возбуждение сопровождается аффектом тревоги, страха, гнева. Поскольку больные воспринимают окружающую обстановку как опасную, угрожающую, в находящихся рядом видят "преследователей", "врагов", а иногда, к тому же, испытывают императивные слуховые галлюцинации, они внезапно могут напасть на окружающих, нанести повреждения себе, попытаться покончить с собой, броситься куда-то, в том числе в опасные места забраться на крышу, выбежать на проезжую часть, приблизиться к движущимся механизмам на производстве. Медикаментозная терапия галлюцинаторно-бредового возбуждения опирается на применение различных нейролептиков. С целью снятия общей аффективной насыщенности болезненных переживаний назначают аминазин по 75-100 мг (внутримышечно 3-4 мл 2,5% раствора) или тизерцин по 50-100 мг (2-4 мл 2,5% раствора внутримышечно). В расчете на достаточно выраженное общее антипсихотическое действие, а также способность воздействовать на такие симптомы-мишени как галлюцинации и бред одновременно с нейролептиками - седатиками целесообразно назначить такие производные бутирофенона, как галоперидол по 5-10 мл (1-2 мл 0,5% внутримышечно) или триседил по 1,25-2,5 мг в сутки (0,25% раствор по 1-2 мл 3 раза в день) или такое производное фенотиазина как трифтазин по 4-6 мг/сут (0,2% раствор по 1 мл 2-3 раза в день). Как уже указывалось выше, в последнее время для купирования психомоторного возбуждения все чаще успешно используется клопиксол-акуфаз 50-20 мг внутримышечно 1 раз в 2-3 дня. При эпилепсии могут отмечаться острые психотические эпизоды, сопровождающиеся специфическим эпилептическим возбуждением, классифицируемым в МКБ-10, как "Другие уточненные психические расстройства, обусловленные поражением или дисфункцией головного мозга вследствие эпилепсии (F06.82). В клинической картине такого возбуждения обязательно присутствуют признаки нарушенного (помрачненного или сумеречного) сознания, крайне высокая степень двигательной активности с агрессивно-разрушительной или аутоагрессивной (реже) направленностью. Возбуждение развивается совершенно неожидано, без всякой понятной связи с контекстом текущих событий, больные при этом недоступны контакту, немотивированно злобны, яростны. Такого типа возбуждение требует немедленной госпитализации и применения физической фиксации больных. В первую очередь рекомендуется применение нейролептиков с преимущественно седативным действием: аминазин 100-200 мг/сут внутримышечно или внутривенно (2-3 мл 2,5% раствора 3 раза в день) тизерцин 100-200 мг/сут внутримышечно (2-4 мл 2,5% раствора в/м 2-4 раза в день). В тех случаях, когда у больных с эпилептическим возбуждением присутствуют также слуховые и зрительные галлюцинации з^рожающего характера или отрывочные бредовые идеи, целесообразно назначить также 0,5% раствор галоперидола по 2-3 мл внутримышечно 2-4 раза в день (20-60 мг/сут). Для потенцирования действия указанных нейролептиков можно дополнительно назначить диазепам по 30-90 мг/сут внутримышечно (2-6 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день). Ступор - состояние, характеризующееся обездвиженностью, отсутствием мимических проявлений и речи, утратой способности к переживанию, самообслуживания, адекватному реагированию на внешние раздражители. Ступор в психиатрической практике встречается реже, чем возбуждение, но также требует специфических мер неотложной помощи.

Депрессивный ступор отмечается в рамках следующих расстройств: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3), Биполярное аффективное расстройство, Текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (F31.5), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (F33.3). В меланхолическом ступоре больные принимают сидя характерную согбенную позу с низко опущенной головой или лежат неподвижно на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мимика скорбная, типичны такие мимические феномены как "депрессивная омега" на коже лба, "складка Верагута" на верхних веках. Характерна сухость кожи, слизистых. Речь крайне замедленная, больные малословны, говорят тихо, часто отвечают только на альтернативные вопросы кивком головы или движением глаз. При депрессивном ступоре больные нередко обнаруживают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Основой медикаментозного лечения депрессивного ступора является применение антидепрессантов стимулирующего или сбалансированного действия: петилила 150-200 мг/сут, мелипрамина 50-200 мг/сут ( по 2-4 мл 1,25% раствора внутримышечно 2 раза в день в первой половине дня), анафранила 75-150 мг/сут, нортриптилина 75-150 мг/сут. Возможно также сочетать указанные антидепрессанты с малыми (энергезирующими) дозами нейролептиков (френолона, трифтазина) или с электросудорожной терапией (ЭСТ). Важно помнить, что больные с депрессивным ступором также, как и в меланхолическом возбуждении нуждаются в тщательном надзоре, потому, что ступор спонтанно и на фоне применения медикаментов может молниеносно смениться исступлением (раптусом). Появление на фоне общей заторможенности стонов, тяжких вздохов, причитаний, усиления подвижности и учащение движений пальцев рук должны настораживать в отношении возможности развития вскоре меланхолического раптуса. Кататонический ступор может отмечаться в структуре Ката- тонической шизофрении (F20.2) или Органического кататонического расстройства (F06.1) и проявляется обездвиженностью, застыванием в неудобных, неестественных, сложных позах. Чаще всего больные лежат в эмбриональной позе с руками и ногами поджатыми к груди, иногда отмечаются симптомы "воздушной подушки", при котором больные долго поддерживают, лежа на спине, голову на весу, симптом капюшона, при котором больные натягивают на голову постельное белье или одежду.Кожа лица сальная. При попытке изменить положение больного приходится сталкиваться с явлениями активного негативизма. Иногда встречаются явления восковой гибкости или каталепсии, при которой больной долго сохраняет неудобные приданные ему позы. Больные мутичны. При кататоническом ступоре рекомендуется применять нейролептики, обладающие энергезирующим действием (и не назначать нейролептики-седатики). Эффективны мажептил 3-10 мг/сут внутримышечно, триседил 0,5-3 мг/сут внутримышечно, 5-10 мг френолона внутримышечно 2 раза в сутки. При неуспешности медикаментозного лечения рекомендуется ЭСТ. у лиц, акцентуированных по истерическому (демонстративному) типу, у лиц с Демонстративным расстройством личности (F60.4) под влиянием психотравмирующих воздействий может развиться диссоциативный ступор. Такой ступор никогда не развивается при отсутствии определенной аудитории. Характерна живость мимики, которая меняется, как под влиянием задаваемых вопросов, так и из-за спонтанного колебания настроения больных. Выражение лица при этом явно нарочитое в диапазоне от трагически-беспомощного, подавленного до тревожно-напряженного, гневного. Часто отмечается мутизм, но, в отличие от кататонического ступора, он не сопровождается негативизмом. Больной с диссоциативным ступором, наоборот, всячески старается обратиться к окружающим, продемонстрировать свое «бедственное» положение, беспомощность. Сознание больного при этом аффективно сужено. Лечение диссоциативного ступора сводится, главным образом, к назначению транквилизаторов - реланиум 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно струйно на 20 мл физраствора, феназепам 1-2 мг/сут внутрь. В особо тяжелых случаях можно применить инъекции аминазина или тизерцина по 25-50 мг внутри-мышечно. Помимо психомоторного возбуждения и ступора, неотложного лечения в психиатрической практике требует Органический делирий, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами (F05). Его отличают быстрое развитие спутанности сознания, нарушение аллопсихической ориентировки, при сохранности аутопсихической, наличие иллюзий, галлюцинаций, чаще зрительных, нарушение цикла сон-бодрствование, бессвязность мышления, острый чувственный бред, двигательное возбуждение на фоне аффектов страха, тревоги.

Больные в делирии нуждаются в постоянном надзоре (в общесоматических больницах - в создании индивидуального поста) и, как правило, в фиксации. С целью уточнения органической природы каждого случая делирия и создания условий для адекватной оценки состояния пациента необходимо его всестороннее лабораторное и инструментальное обследование. Как этиотропная терапия в таком случае рассматривается лечение основного заболевания, приведшего к делирию. Поскольку в патогенезе делирия основную роль играет интоксикационный фактор и фактор нарушения водносолевого обмена, большое значение имеет коррекция метаболических нарушений с помощью инфузионной терапии. Рекомендуется введение дезинтоксикационного полиионного раствора (внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту до 1 литра в сутки): изотонический раствор NaCl - 800 мл, 40% раствор глюкозы - 200 мл, 1% раствор калия хлорида 100 мл, 10% раствор глюконата кальция - 30 мл, кордиамин 2-4 мл, инсулин 10 ЕД, 6% раствор витамина В1 - 5 мл, 5% раствор витамина С -10 мл, 5% раствор витамина РР - 5 мл, 25% раствор сульфата магния - 10 мл. Седативная терапия заключается, главным образом, в введении внутримышечно 2-4 мл 0,5% раствора диазепама; введение такой дозы может быть повторено через каждые 4 часа (при общей дозе не более 60 мг/сут) до полной седации больного. У больных пожилого возраста и с нарушениями функции печени лучше вместо диазепама применять лоразепам (1-2 мг внутримышечно или внутривенно). С седативной целью можно применить также окси-бутират натрия (10- 20 мл 20% раствора внутривенно медленно!). Действие седатиков потенцируют антигистаминные препараты (димедрол 1-2 мл 1% раствора или пипольфен 1-2 мл 2,5% внутримышечно 1 раз в день), которые к тому же, благотворно действуют на стенки капилляров. Следует предостеречь от применения при делирии нейролептиков (особенно алифатических производных фенотиазина), которые значительно ухудшают состояние больных.