ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ

В специальной литературе последних десятилетий отмечает­ся, что в настоящее время происходит расширение круга препа­ратов, которыми злоупотребляют пациенты. Возникло злоупо­требление снотворными, некоторыми психотропными препара­тами, летучими наркотически действующими веществами (исполь­зуется ацетон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные про­мышленные препараты, изготовленные на основе этих и им по­добных летучих жидкостей преимущественно алифатического ряда, — различные синтетические клеи, растворители, очистите­ли, средства выведения пятен, нитрокраски, лаки). Зависимость от лекарственных препаратов носит название — лекомания.

Привыкание чаще возникает к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий и др.).

Механизм действия барбитуратов. Принятые внутрь барби­тураты всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кро­вяное русло связываются с белками и метаболизируются в пе­чени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде, что существенно для диагностики барби­турового опьянения.

Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают во внутренние липидные слои и разжижа­ют мембраны нервных клеток, нарушая их функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер — ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты ГАМК. В процессе развития зависимости холинергическая функция усиливается, в то время как ситез ГАМК и ее связывание уменьшаются. В то­лерантности к барбитуратам играют роль как фармакодина-мический, так и метаболический компоненты. Метаболический компонент заключается в индуцировании ферментов печени. Ткани становятся менее чувствительными к барбитуратам. Бар­битураты могут вызывать со временем повышение устойчиво­сти мембран нервных клеток. В целом барбитураты оказыва­ют тормозящее действие на ЦНС, что клинически проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксио-литическим и антиконвульсивным действием. Кроме того, встре­чается злоупотребление снотворными веществами небарбиту­рового ряда. Все эти средства объединяет одинаковая клиниче­ская картина, возникающая в результате постоянного или пе­риодически возобновляемого приема этих снотворных средств. Доза принимаемых медикаментов, как правило, превышает те­рапевтические. Злоупотребление снотворными часто наблю­дается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов. Однако пристрастие к снотворным может возникнуть и у лиц со стойким нарушением сна, вынужденных длительное время прибегать к снотворным средствам. Велика опасность привы­кания при затяжных невротических состояниях, когда снотвор­ные используются не только для улучшения сна, но и как успо­каивающие средства. В ряде случаев больные принимают не одно, а несколько снотворных. Постепенно дозы принимаемых препаратов растут, превышая первоначальные в несколько раз. Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих сно­творными: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное; кожные покровы имеют землистый оттенок с много­численными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного постарения и различные трофиче­ские нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов, трофических язв. Все повреждения зажи­вают очень медленно; многие больные, даже молодого возрас­та, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды.

При приеме наркотической дозы снотворного пациенты про­изводят впечатление людей, находящихся в состоянии алко­гольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болт­ливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны. Вни­мание их неустойчиво, они легко переходят с одной темы на другую, недостаточно критически оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение. Их эмоциональные реак­ции, поведение не соответствуют ситуации, они испытывают жажду деятельности, но эта деятельность крайне непродуктив­на; в опьянении настроение неустойчивое, благодушие может внезапно смениться недовольством или вспышкой гнева.

При объективном обследовании выявляются неврологиче­ские нарушения, выраженность которых зависит от степени опь­янения: расстройство координации и речи, мышечная слабость. Движения становятся неточными, порывистыми, размашисты­ми. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Нару­шена координация движений. Характерны дрожание пальцев рук, неуверенность в походке, пошатывание при ходьбе, речь смазанная, невнятная, замедленная, иногда скандированная. Наблюдается опущение век, затруднение движения глазных яб­лок в сторону, расходящееся косоглазие. А при тяжелом опья­нении — нарушение движения глазных яблок с полной непод­вижностью взора и двустороннее опущение век. Зрачки широ­кие, фотореакции вялые или отсутствуют.

Рефлексы нарушены, снижается их величина, а также тем­пература тела, отмечается угнетение безусловных вегетатив­ных рефлексов, сухость во рту, тонкий коричневатый, спаен-ный с эпителием налет на спинке языка. В тяжелой интоксика­ции движения больного приобретают хаотический характер, речь становится бессвязной, а поведение непредсказуемым. Токсические дозы этих препаратов вызывают острое отравле­ние, сопровождающееся расстройством сознания различной степени, от оглушения до комы.

В период абстиненции преобладает тревожно-угнетенный фон настроения, больные угрюмы, подавлены, раздражитель­ны и беспокойны. При отказе в назначении требуемых средств они могут проявлять агрессию по отношению к врачу и мед­персоналу. Они не находят себе места, неусидчивы, постоянно меняют позу. Отличительный признак, не встречающийся при других видах наркомании и токсикомании, — боли в суставах (коленных, локтевых, плечевых). Ощущаются и мышечные боли, сон и аппетит нарушены. Нарушен стул, нередко наблюдается понос. Возможна многократная рвота. В тяжелых случаях мо­гут возникнуть психозы и судорожные припадки. При объек­тивном обследовании выявляется расширение зрачков с вялой фотореакцией, недостаточность движения глазных яблок, мел­коразмашистое дрожание пальцев рук, головы, неточность при выполнении координационных проб, напряженность и кратко­временное судорожное сведение икроножных мышц, подерги­вания лицевой и скелетной мускулатуры. Наблюдается гипер­гидроз и сальность кожных покровов. Сухожильные рефлексы снижены. Абстинентный синдром опасен своими осложнения­ми со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут привести к смертельному исходу.

Динамика злоупотребления снотворными весьма сходна с ди­намикой других токсикомании. В начальной стадии прием сно­творных носит систематический характер, причем дозы увели­чиваются в 3-4 раза, превышая терапевтические. Длительность начальной стадии болезни 6-8 месяцев. Следует отметить, что прием снотворных чаще всего происходит в дневное время, что уже свидетельствует о развитии токсикоманической привязан­ности. Больной стремится повторить прием препарата с тем, чтобы получить ощущение эйфории, приятного возбуждения, легкого наркоманического опьянения.

В хронической стадии, которая может развиться уже через полгода — год, толерантность резко возрастает и устанавли­вается на одном уровне. В хронической стадии заметно меня­ется характер опьянения, оно чаще носит злобно-тоскливый оттенок. Больные утрачивают количественный контроль за приемом препарата, что может привести к передозировке и вы­звать состояние отравления. Полностью в хронической стадии формируются синдромы психической и физической зависимо­сти с выраженным состоянием абстиненции, которая может раз виться спустя сутки после прекращения приема вещества и до­стигает наивысшей интенсивности в течение 3-5 суток. С го­дами происходит заметное психическое снижение, что в конеч­ном итоге приводит к формированию психоорганического син­дрома, характеризующегося грубыми нарушениями памяти, ин­теллектуальным снижением, заметными нарушениями мышле­ния. В далеко зашедших случаях наблюдаются еще более выра­женные расстройства памяти, дизартрия, интеллектуальное сни­жение в сочетании с эйфорией и отсутствием критики. Как правило, грубо нарушается и социальная адаптация, больные те­ряют работу, часто семью, могут совершать правонарушения. Отмечается высокий уровень смертности у этой категории больных. Нередки и самоубийства.