ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА

Анализ результатов лечения алкоголизма приводит к мыс­ли о том, что многие неудачи в лечении этого болезненного состояния связаны с тем, что слишком поздно приступают к терапии. Лечение алкоголизма должно начинаться с того мо­мента, когда установлен диагноз алкогольной болезни. Значи­тельную часть пациентов, от 70% до 88% (Энтин Г. М., 1990), можно лечить амбулаторно. Другая часть пациентов, особен­но в тех случаях, когда мы имеем дело с развитой формой бо­лезни, должна лечиться в условиях стационара. Основные прин­ципы терапии наркологических заболеваний (Иванец Н. Н., 2000): добровольность, максимальная индивидуализация, ком­плексность и отказ от употребления психоактивных веществ.

Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний (Н. Н. Иванец, 2000)

Лечение, как правило, носит этапный характер: на первом этапе лечение сводится к прерыванию запоя и преодолению абстинентных расстройств, проводится клиническое обследо­вание. Одним из самых важных моментов первого этапа явля­ется установление психотерапевтического контакта с больным и его ближайшим окружением. На втором этапе проводится активное противоалкогольное лечение, с целью выработки от­вращения к спиртным напиткам и стойкого подавления пато­логического влечения к алкоголю. Третий этап включает под­держивающее и противорецидивное лечение. На четвертом эта­пе его можно обозначить как этап реабилитации, идет восста­новление личного и социального статуса больного. На всех эта­пах лечения болезненной зависимости, помимо лекарственных средств, необходимо использовать психотерапию. Ее задачи и конкретные приемы меняются в зависимости от этапа лечеб­ного процесса. В начальной стадии терапии особенно важно, чтобы больной осознал свою проблему и привык к мысли о не­обходимости лечения. Усилия врача должны быть направлены на преодоление нарушений, связанных с зависимостью от пси­хоактивных веществ, а также с токсическим действием этих препаратов. Когда мы говорим о биологических методах лече­ния, то в первую очередь речь идет о препаратах, которые нор­мализуют обмен катехоламинов, поскольку нарушение обмена катехоламинов является стержневым звеном в патогенезе нар­кологических заболеваний. Проводимое обследование пациен­та, независимо от того, проводится лечение амбулаторно или стационарно, включает в себя общий анализ крови, мочи, био­химический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин, печеночные ферменты, рН крови, остаточный азот, креатинин, мочевина, мочевая кислота в сыворотке крови), ЭКГ. Если больной поступает в состоянии острой алкогольной ин­токсикации, то лечение начинают с промывания желудка, введения аналептиков и психотоников: никетамид, сулфакам-фокаин, кофеин бензоат натрия в инъекциях, дигоксин, стро­фантин. Для детоксикации используются полиионные смеси (декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль), фи­зиологический раствор, 5-процентный раствор глюкозы (внут­ривенно капельно), 40-процентный раствор глюкозы внутривен­но, тиосульфат натрия (внутривенно), унитиол (внутримышеч­но), витамины: пиридоксин 5-процентный — 10 мл (внутри­мышечно), никотиновая кислота 1 % (внутримышечно), аскор­биновая кислота 5 % (внутривенно с глюкозой), ноотропы (пи-рацетам 20-процентный раствор 5-15 мл (внутримышечно или внутривенно с глюкозой), гепатопротекторы (полиамин, внут­ривенно капельно). Такое активное лечение проводится в течение двух дней. Особое внимание следует обратить на противоотечную терапию, которая предназначена для уменьше­ния отека мозга, вызванного алкогольной интоксикацией, и при­менение ноотропных препаратов, повышающих устойчивость организма и защищающих мозг от токсического действия эта­нола и его метаболитов. Витаминотерапия используется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и компенсации вторичного гиповитаминоза. Наиболее часто ис­пользуются витамины группы В (Вр В6), никотиновая (витамин РР) и аскорбиновая кислота (витамин С), поскольку у больных алкоголизмом наблюдается выраженный дефицит тиамина и пиридоксина, ослабление окислительно-восстановительных и антитоксических реакций. Из средств, воздействующих на ос­новное патогенетическое звено (для подавления патологиче­ского влечения к алкоголю и прерывания запоев), используют­ся: апоморфин, бромокриптин (парлодел), применяемый как сти­мулятор пресиноптических дофаминовых рецепторов. В послед­ние годы (ИванецН. Н., 2000) рекомендуется использование нейропептидов, в частности, холицистокинина (панкреозимин, такус). При лечении синдрома зависимости применяются ан­тидепрессанты: амитриптилин, флувоксамин, коаксил. В ряде случаев возникает необходимость использования транквилиза­торов (в небольших дозах и на короткое время). Из нейролеп­тических средств используется неулептил для коррекции эмо­циональных, поведенческих и вегетативных нарушений (назна­чается по 5-50 мг в день). Для преодоления обострения влече­ния к алкоголю используют в некоторых случаях трифтазин, этаперазин, меллирил, терален, хлорпротиксен. Достаточно распространено применение антиконвульсантов, в частности финлепсина (карбомазепина). В литературе есть указания на то, что для подавления патологического влечения к алкоголю и прерывания запоев, помимо апоморфина, используются пре­параты пирогенного действия, в частности, пирогенал, кото­рый назначается в течение 5-7 дней с целью гипертермиче­ской реакции, блокирующей алкогольное влечение. В ком­плексное лечение злоупотребления алкоголем включаются, помимо витаминов, аминокислоты, эссенциале, гамма-амино-масляная кислота, церебролизин, ноотропные препараты (пирацетам, пиритинол, пикамилон), транквилизаторы, снотвор­ные (хлордиазепоксид, оксазепам, нитрозепам, феназепам, ре-ладорм, фенобарбитал).

Больным алкоголизмом целесообразно назначать диету. Из рациона нужно исключить все острое, соленое, жирное. Ре­комендуется молочно-растительный стол, с включением вита­минизированных овощей. Большие споры возникают вокруг при­менения сенсибилизирующего лечения. По мнению сотрудни­ков научно-исследовательского института наркологии, во мно­гих случаях без этого вида лечения мы не можем обойтись. Хо­тя к использованию такого препарата, как «антабус» (тетурам), нужно подходить с большой осторожностью из-за осложнений, которые могут возникнуть при этом лечении. С целью сенсиби­лизации используется и препарат с пролонгированным дейст­вием «эспераль», представляющий собой специально приготов­ленный стерильный тетурам, который имплантируют в подкож­ную жировую клетчатку ягодицы, бедра (правда, некоторые исследователи считают, что «эспераль» — это психотерапия на 99,9%). Для сенсибилизации организма к алкоголю исполь­зуют также такие препараты, как метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота. Делаются попытки включения в курс сен­сибилизирующей терапии блокаторов опиатных рецепторов — налоксона и налтрексона.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Процесс лечебного воздействия врача психологическими ме­тодами на психику отдельного больного или группы больных.

По В. Н. Мясищеву (1968-1973 гг.), основная задача психоте­рапии заключается в изменении личности больного на основе осознания причин и характера развития болезни и перестрой­ки отношения больного к патогенным факторам заболевания. Психотерапия при лечении больных алкоголизмом начи­нается с первой встречи врача и пациента. Нередко именно от первой встречи во многом зависит успех последующего ле­чения. «Выходя из кабинета, больной должен остаться под впе­чатлением решительного, серьезного, искреннего нападения, которое на него было произведено кем-то более сильным и опытным» (Консторум С. И, 1959).

Методы и виды психотерапии при алкоголизме. Наряду с тра­диционными формами психотерапии — индивидуальной, груп­повой гипнотерапии, семейной — в настоящее время включа­ются различные формы так называемой поведенческой психо­терапии, групповые, игровые недирективные методы. Но неза­висимо от того, какой метод был применен, очень важна ак­тивная роль самого пациента в этом процессе. Психотерапев­тические методы, применяемые при лечении больных с зависи­мостью от психоактивных веществ, можно разделить на три главные группы (Валентик Ю. В., 2000), различающиеся по ха­рактеру психотерапевтического воздействия.

Первая группа — это методы манипулятивной стратегии (суг­гестивная и гипносуггестивная психотерапия), эмоционально-стрессовая психотерапия, метод М. Эриксона, методика ней-ролингвистического программирования, различные методики «кодирования». Используется поведенческая психотерапия.

Вторая группа — это методы, развивающие личность, соци­ально-психологический тренинг, когнитивная психотерапия, аналитическая психотерапия, гештальт-психотерапия, экзи­стенциальный анализ, психодрама, семейная психотерапия, ме­тоды социальной интервенции, создание семейных клубов трез­вости, движение «анонимные алкоголики», интегративные ме­тоды психотерапии. Говоря о методах психотерапии, следует сказать, что значение имеет не только выбор методики или тех­ники лечения, но и интенсивность, систематичность, активность его проведения.

Третья группа — синтетические методы.

Поддерживающая терапия. Эффективность лечения больных алкоголизмом во многом зависит от внебольничного амбула­торного наблюдения и проведения длительной поддерживаю­щей терапии. Это условие предотвращения рецидива. Большин­ство авторов считает, что по крайней мере в течение 5-6 лет пациенты нуждаются в проведении такого поддерживающего лечения. Они полагают, что у страдающих алкоголизмом вооб­ще не существует такого состояния, которое можно назвать вы­здоровлением, больному следует воздерживаться от употреб­ления алкоголя. Случается, что обострение заболевания про­исходит и после длительного воздержания, через 10-15 лет — при этом восстанавливаются все типичные признаки алкоголь­ной болезни. Вот почему так необходимо осуществление подоб­ного лечения. Поддерживающая терапия включает в себя сред­ства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю: ней­ролептики (клозапин, перфеназин, флюфеназин, перициазин, сульпирид), антидепрессанты (имипрамин, флувоксамин, мапротилин, миансерин, гептрал, пароксетин, тианептин), анти-конвульсанты (карбемазепин, вальпроевая кислота), а также средства, сенсибилизирующие к алкоголю: нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам. Используется поддерживающая психотерапия, консультации психолога, физиотерапевтическое лечение. Психотерапия, осуществляемая в период поддержи­вающего лечения: рациональная, семейная, групповая, дискус­сионная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, аутотренинг, методы, развивающие личность.

Анализ клинических особенностей, ремиссии у больных ал­коголизмом показывают, что степень выраженности, особен­ности психопатологических и соматических нарушений при этих состояниях зависят от стадии заболевания, преморбидных свойств личности и наличия других психопатологических про­явлений. В период поддерживающего лечения могут быть вклю­чены и витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота), использо­вание ноотропных препаратов (пирацетам, пиритинол, ГАМК, пикамилон); гепатопротекторы (гептрал эссенциале); транкви­лизаторы и снотворные, физиотерапевтическое лечение. В слу­чаях срывов, для предупреждения рецидивов заболеваний, не­которые исследователи рекомендуют использовать средства, вызывающие гипертермию (пирогенал). Введением этого пре­парата в амбулаторных условиях удается быстро прервать за­пой, купировать абстинентные явления и начать противоалко­гольное лечение. На фоне гипертермии иногда рекомендуется принимать метронидазол или никотиновую кислоту. Естест­венно, что акцент терапии (медикаментозной или же психоте­рапии) зависит от стадии заболевания. При рецидивах у боль­ных с начальными проявлениями алкоголизма акцент делает­ся на использование психотерапевтических методик, а во вто­рой стадии — на лечение препаратами. Возникновение реци­дива предполагает немедленное проведение широкого курса лечебных мероприятий, направленных на прерывание алко­голизации, выведение пациента из состояния абстиненции, т.е. используются все методы активного противоалкогольного медикаментозного лечения.

В последние годы мы наблюдаем учащение тяжелых и ати­пичных форм алкогольного делирия, когда соматические нарушения преобладают над психотическими. Нередко наблюда­ется присоединение интеркурентных заболеваний (чаще всего пневмонии), утяжеление вегетативных расстройств, присоединение судорожных состояний, длительных диспептических на­рушений (тошнота, рвота, падение аппетита), похудание, рас­стройство сна, субфебрилитет. Возникающий делирий имеет проявления, приближающиеся к аментивным расстройствам. Происходит резкое обезвоживание организма, гипертермия, развивается сопорозное состояние. Подобное состояние сопро­вождается явлениями гиповолемии, нарушениями водно-элек­тролитного баланса, метаболизма, сдвигом кислотно-щелоч­ного равновесия, явлениями гипоксии мозга, отчетливым ток­сикозом, тканевой дегидратацией.

С целью коррекции гиповолемии и восстановления водно-электролитного баланса внутривенно капельно вводятся поли­ионные растворы, полидез, полифер, реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Назначаются панангин, хлористый калий, сульфат магния. Внутрь: соки, молоко, чай.

Для тканевой дегидротации и форсированного диуреза эф­фективны внутривенные инфузии полиглюкина, 6-процентный раствор декстрана, осмотические диуретики (маннит, карба­мид), лазикс, урегит.

Восстановление кислотно-щелочного равновесия осущест­вляется путем введения бикарбоната натрия, кокарбоксилазы, трисамина.

С целью коррекции метаболических нарушений назнача­ется пиридоксин, витамин В6 5-процентный до 5 мл, аскорби­новая кислота 5-процентная до 3-4 мл, никотиновая кислота 1-процентная до 4-5 мл, никотинамид 2,5-процентный до 4-5 мл, тиамин (витамин В1) 2,5-процентный до 4 мл, цианокоба-ламин до 500 мкг (0,01-процентный) до 5 мл.

Симптоматические средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы: лидокаин до 200 мг внутримы­шечно или внутривенно капельно при желудочковых наруше­ниях ритма; норадреналин 0,2-процентный 1 мл внутривенно капельно, мезатон 1-процентный внутривенно при коллапсах.

С целью борьбы с гипоксией мозга используются такие ноотропные препараты, как пирацетам (20-процентный до 20-30 мл внутривенно), оксибутират натрия (ГОМК) 20-процентный р-р До 120 мг на кг, внутривенно, геминеврин 7-7,5 г. Дезинтоксикация осуществляется с помощью тиосульфата натрия 30-процентного 20 мл, унитиола до 20 мл в сутки; гемо-деза; глюкозы 5-процентной, в инфузии до 400 мл.

Для купирования психоза используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: сибазон 0,5-процентный до 4-6 мл внутримышечно или внутривенно, феназепам до 10-15 мг в су­тки, нитразепам (радедорм) в таблетках по 5 мг внутрь на ночь. Нейролептики применять следует очень осторожно и только в тех случаях, когда вывести из делирия с помощью транкви­лизаторов не удается: вводится аминазин 2,5-процентный -2-3 мл, до 2-3 раза в сутки (в сочетании с 2 мл кордиамина) либо тизерцин 2,5-процентный — 2-3 мл. Кроме того, в тяже­лых случаях применяются немедикаментозные методы лече­ния: гемосорбция, плазмоферез, оксигенотерапия, гипербари­ческая оксигенация, краниальная гипотермия.