АЛКОГОЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Алкогольные энцефалопатии — это общее обозначение груп­пы металкогольных психозов, развивающихся во 2-3-й стадии алкоголизма, с затяжными, продолжающимися неделями и ме­сяцами, запоями. Явления абстиненции, как правило, в этих случаях протекают крайне тяжело и длительно. Нередко в со­стоянии абстиненции возникают судорожные припадки. При энцефалопатии психические расстройства постоянно сочетаются с системными соматическими и неврологическими нару­шениями, которые занимают ведущее место в клинической кар­тине, В зависимости от остроты заболевания (острые и хрони­ческие формы), психические расстройства определяются или наличием помраченного сознания (тяжелый делирий или оглу­шенность), либо психоорганическим синдромом. С. С. Корса­ков первым описал психопатологию этих расстройств, кото­рые в настоящее время называются алкогольными энцефалопатиями, подразделяющимися, в свою очередь, на острые и хро­нические. Важно отметить, что между острыми и хронически­ми формами существуют и переходные состояния. Способст­вуют развитию алкогольных энцефалопатии следующие фак­торы: возраст больных (старше 40 лет), длительный алкоголь­ный анамнез, неоднократно развивающийся похмельный син­дром, тяжелый или протекающий с высокой частотой невроло­гических расстройств в структуре, наличие черепно-мозговых травм и эпилептиформных припадков. Как правило, наряду с водкой эти пациенты употребляют суррогаты и крепленые вина и у них наблюдаются соматические расстройства: хрони­ческий гастрит, энтероколит, язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, цирроз печени и гепатит. Снижение аппетита может доходить до анорексии, наблюдаются призна­ки физического истощения. Нередко у этих пациентов отмеча­ется инверсия сна — сонливость днем и бессонница ночью; воз­никает атаксия, головокружение, интенционный тремор, ухуд­шается зрение. Чаще всего энцефалопатии развиваются в ве­сенние и первые летние месяцы.

Энцефалопатия Гайе-Вернике — это наиболее часто встре­чающаяся форма алкогольной энцефалопатии. Она начинает­ся постепенно и продолжается 2-3 месяца. Начальные прояв­ления психоза сопровождаются симптомами, свойственными тяжелому делирию. Начинается все с выраженной астении, про­являющейся слабостью, истощаемостью, в сочетании с когни­тивными нарушениями. Иногда в дебюте возникают тревожно-депрессивные или депрессивно-бредовые состояния, вербаль­ный галлюциноз, сменяющийся мусситирующим делирием. Со­стояние в этот период расценивается как аментивноподобное. Двигательное возбуждение проявляется в основном стерео­типными движениями, возможны периодические кратковре­менные состояния обездвиженное™ с напряжением мышц. Боль­ные выкрикивают отдельные слова, бормочут, иногда наблю­дается и молчаливое возбуждение. Речевому контакту эти па­циенты недоступны. Отмечается речевая бессвязность, т.е. проявления психоза, очень напоминающие аменцию. Спустя не­сколько дней состояние может измениться — возникает оглу­шенность сознания, сменяющаяся сопором, а в наиболее тяже­лых случаях сопор переходит в кому. Наблюдаются разнооб­разные неврологические расстройства: фибриллярные подер­гивания мышц лица, гиперкинезы, хореоформно-атетоидные движения, приступы торсионного спазма. Изменяется мышеч­ный тонус в форме гипер- и гипотонии, возникают явления орального автоматизма. Нередко присутствуют атаксия, нис­тагм, диплопия, зрачковые расстройства: миоз, анизокория, ос­лабление реакции на свет, нарушение конвергенции. Наибо­лее частый и постоянный глазной симптом — нистагм (круп­норазмашистый, горизонтальный). Наблюдаются различные по интенсивности и локализации признаки полиневропатии, вы­раженные вегетативные расстройства: тахикардия, аритмия, изменения артериального давления, учащенное дыхание, на­рушение деятельности кишечника — недержание кала и мочи, лихорадка центрального происхождения. Могут выявляться трофические нарушения. Больные истощены, выглядят стар­ше своих лет, лицо одутловатое или сальное, язык малинового цвета, кожа сухая с шелушением, конечности отечны, доста­точно легко образуются пролежни. В целом для острой энце­фалопатии характерна триада симптомов: нарушение созна­ния (оглушение), атаксия и офтальмоплегия. Без лечения это заболевание чаще всего заканчивается смертельным исходом. Часто наблюдается формирование органического психосинд­рома, в том числе и болезни С. С. Корсакова, которую можно отнести к хроническим энцефалопатиям.

Корсаковский психоз (алкогольный паралич, полиневритический психоз), развивается чаще у больных 40-50 лет и стар­ше, очень редко наблюдается в 30-летнем возрасте. Обычно он следует за острой алкогольной энцефалопатией Гайе-Вернике или за сложными и тяжелыми состояниями делирия, осо­бенно после длительного употребления суррогатов. У пожи­лых людей психоз может развиваться постепенно. Наиболее характерными признаками болезни С. С. Корсакова является сочетание полиневрита с различно выраженной атрофией мышц конечностей, ослаблением или отсутствием сухожильных реф­лексов и психическими нарушениями: амнезия, чаще ретроград­ная и фиксационная, дезориентировка, конфабуляции и псев­дореминисценции. Фиксационная амнезия и конфабуляции сопровождаются признаками амнестической дезориентировки или ложной ориентировкой больных в месте, времени, в окру­жающей обстановке. Конфабуляции чаще можно выявить при расспросе больного, а не при спонтанных его высказываниях. Иногда конфабуляции носят характер сложных и фантастиче­ских историй о происшествиях и приключениях больного. Не наблюдается параллелизма между тяжестью мнестических расстройств и обилием конфабуляции. Пациенты, как прави­ло, критически оценивают имеющиеся у них расстройства, жа­луются на снижение памяти, пытаются маскировать свой де­фект с помощью различных приемов. Неврологические нару­шения в форме невритов конечностей сопровождаются атро­фией мышц, нарушением чувствительности, снижением или от­сутствием сухожильных рефлексов. Параллелизма между эти­ми неврологическими расстройствами и тяжестью психических нарушений нет. Неврологические симптомы проходят быстрее, чем психические нарушения. Заболевание в целом течет регредиентно. Однако в тяжелых случаях формируется слабоумие. При наиболее злокачественных вариантах болезни возможен летальный исход, вследствие геморрагических изменений, при­водящих к обширным размягчениям в полушариях большого мозга. Еще С. С. Корсаков в своей диссертации об алкоголь­ном параличе (1887) отмечал, что психические и неврологиче­ские расстройства при алкогольном параличе очень похожи с теми, которые наблюдаются при авитаминозе Вг В настоя­щее время на ранней стадии синдрома Гайе-Вернике быстрый эффект оказывают большие дозы парентерально вводимого тиамина (витамина В,), который, как полагают, способствует предупреждению прогрессирования заболевания. Энцефалопа­тия Гайе-Вернике и алкогольный корсаковский психоз иногда объединяются под названием синдрома Вернике-Корсакова, обусловленного недостаточностью витамина В,, т.е. предрас­полагающим фактором можно считать нарушение питания.

Дифференциальная диагностика алкогольных галлюцинозов и параноидов (А. К. Качаев, 1988)

Шизофрения, ослож­ненная алкоголиз­мом и психозами

1) Раннее проявление измененных форм опьянения; 2) быстрое возникновение и большая интенсивность изменений реак­тивности на алкоголь; 3) в развернутых стадиях алкоголизма психические компо­ненты в форме выраженной тоски и отчет­ливой параноидной настроенности могут возникать в начальный период формиро­вания абстинентного синдрома; 4) при воз­держании от алкоголя, вне периодов похме­лья, часто наблюдаются аутохтонно воз­никающие субдепрессивные состояния раз­личной продолжительности; 5) психоз при шизофрении, осложненной алкоголиз­мом, может развиваться еще до формиро­вания похмельного синдрома, в то время как при алкогольных психозах необходи­мо не менее 2-3 лет (а чаще 5 лет и более) существования сформировавшегося по­хмельного синдрома; 6) длительность за­поя даже перед первым психозом у больных шизофренией нередко составляет лишь не­сколько дней, а при алкогольных психозах (особенно первых) запои длятся неделями; 7) даже сформировавшийся алкоголизм у больных шизофренией не сопровождает­ся отчетливыми, свойственными ему изме­нениями личности

Острый галлюциноз при шизофрении, осложненной алко­голизмом

1) Вербальные галлюцинации лишены со­держания, свойственного алкогольным гал­люцинозам, их содержание может быть боль­ному вообще не понятно; они локализуются больными или очень далеко (вне пределов слуховой досягаемости), или (особенно при первом приступе психоза) в какой-нибудь части тела, например, в животе; в содержа­нии не отражаются другие, одновременно существующие расстройства (зрительные, тактильные); 2) возникновение кататонических расстройств, острого чувственного бреда, экстатического аффекта; совершение необычных поступков, не вытекающих из содержания вербальных галлюцинаций.

Шизофренический параноид на фоне ал­коголизма

1) Возникающий образный бред вскоре усложняется бредом инсценировки, значе­ния, вплоть до развития острой пара-френии; 2) наряду с идеями физического уничтожения, чем обычно ограничивается бред при алкогольном параноиде, возни­кают идеи колдовства и отравления, ипо­хондрического содержания, занимающие значительное и даже преобладающее место; 3) слабо выражен столь характерный для алкогольного параноида аффект страха; в ряде случаев может появиться никогда не встречающийся при алкогольном пара­ноиде экстатический аффект; 4) возникаю­щая при параноидах шизофренического генеза растерянность касается самосозна­ния, а не происходящего вокруг, как при алкогольном параноиде; 5) при паранои­дах шизофренического генеза на высоте психоза может существовать сознание бо­лезни, которое при алкогольном паранои­де отсутствует; 6) по окончании психоза больные шизофренией не могут объяснить своих поступков, а больные алкогольным параноидом обычно способны это сделать;7) в случае лечения психотропными пре­паратами их отмена при шизофрении не­редко влечет за собой новое обострение пси­хоза, чего не бывает при алкогольных параноидах.