В последние десятилетия произошли значительные перемены в оценке роли мужчин в планировании семьи и охране сексуального и репродуктивного здоровья. Роль мужчины в планировании семьи чрезвычайно важна. Временами ей уделяли недостаточное внимание, поскольку многие эффективные методы контрацепции, разработанные за последние 25 лет, были предназначены только для женщин. Особое значение мужская контрацепция имеет в тех случаях, когда женщина не может или не готова использовать контрацептивы изза сложившейся ситуации или по состоянию здоровья. В настоящее время выделяют три основные группы мужской контрацепции: ●препятствующие созреванию сперматозоидов; ●угнетающие сперматогенез; ●препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути. КЛАССИФИКАЦИЯ Наиболее распространены следующие методы контрацепции для мужчин: ●поведенческие — воздержание, прерванный половой акт; ●механические (барьерные) — презерватив; ●хирургические — ДХС (вазэктомия). Контрацептивные средства для мужчин должны: ●быть не менее эффективными, чем соответствующие средства для женщин; ●быть приемлемыми для обоих партнёров, действовать быстро; ●не давать побочных эффектов (в особенности не влиять на мужской облик и потенцию); ●не влиять на потомство; ●не вызывать необратимого нарушения фертильности; ●быть легкодоступными и недорогими. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Вазэктомия. Мужская ДХС заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия — простой и надёжный метод мужской контрацепции. Противопоказания к операции: ●ИППП; ●паховая грыжа; ●тяжёлый сахарный диабет. Вазэктомию выполняет уролог амбулаторно, она занимает приблизительно 20 мин и требует только местной анестезии. Техника вазэктомии: ●Первый вариант. Семявыносящие протоки, расположенные по обе стороны мошонки, фиксируют и операционный участок инфильтрируют 1% раствором прокаина. Над семявыносящим протоком разрезают кожу и мышечный слой, проток изолируют, лигируют и пересекают. Каждый отрезок может быть каутеризован или электрокоагулирован. Для большей надёжности возможно удаление сегмента семявыносящего протока. ●Второй вариант. Семявыносящие протоки пересекают без перевязки (так называемая вазэктомия с открытым концом семявыносящего протока) и подвергают каутеризации или электрокоагуляции на глубину 1,5 см. Затем накладывают фасциальный слой для закрытия пересечённых концов. ●Третий вариант. «Бескапельная вазэктомия» заключается в том, что для высвобождения семявыносящих протоков прибегают к пункции, а не к разрезу. После местного обезболивания специально сконструированный кольцевидный зажим накладывают на семявыводящий проток, не вскрывая кожу. Затем препаровальным зажимом с острым концом выполняют небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока, проток изолируют и проводят его окклюзию. Показатель неудач метода мужской ДХС составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года после операции. Осложнения вазэктомии: кровотечение (менее 5% случаев), воспалительная реакция на утечку спермы и самопроизвольное восстановление проходимости протоков (менее 1%), обычно вскоре после процедуры. Половую активность с использованием контрацепции можно возобновлять в любое время после вазэктомии по желанию мужчины. Рекомендации пациентам в послеоперационном периоде: ●использовать холодные компрессы на область операции для предотвращения отёка, боли, кровотечения; ●в течение 2 дней применять суспензоры для мошонки; ●исключить физическую нагрузку в течение 2 нед (особенно в первые два дня); ●не принимать душ и ванну в первые 2 дня; ●половой покой в течение 2–3 дней; ●контрацепция с помощью презервативов в течение первых 20 половых контактов (сперматозоиды могут сохраняться в протоках ниже места перевязки и лишь после 20 эякуляций формируется полная стерильность). Информированное согласие. Перед операцией врач, проводящий ДХС, лично обязан убедиться, что пациент полностью понимает смысл и последствия операции. Нужно обратить особое внимание на понимание пациентом следующих моментов: ●данный способ контрацепции не предохраняет от ИППП и ВИЧ, в связи с чем необходимо использование презервативов в дополнении к выбранному способу контрацепции; ●этот метод контрацепции никак не влияет на потенцию; ●в некоторых случаях восстановление фертильности становится невозможным ввиду немолодого возраста пациента, наличия бесплодия у супруги или невозможности выполнения операции, причиной которой становится сам метод проведённой ДХС; ●успех обратимости операции не гарантирован даже в случае наличия соответствующих показаний и высокой квалифицикации хирурга; ●хирургический метод восстановления фертильности (как у мужчин, так и у женщин) — одна из наиболее дорогостоящих операций. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Блокады сперматогенеза можно добиться с помощью ультразвука. Однако возникающие при этом изменения необратимы, в силу чего ультразвук нельзя использовать в целях контрацепции. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет и тепло. Нагревание яичек всего лишь до температуры тела приводит к снижению количества и функции сперматозоидов. ГОРМОНАЛЬНАЯ МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Принцип гормональной мужской контрацепции сводится: ●к подавлению ЛГ и ФСГ; ●к элиминации внутритестикулярного тестостерона; ●к введению тестостерона для поддержания андрогенных эффектов. Тестостерон подавляет гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, вследствие чего клетки Лейдига, соседствующие с семенными канальцами, прекращают выработку тестостерона, и необходимый для сперматогенеза уровень андрогенов в яичках резко падает. В то же время экзогенно вводимый тестостерон обеспечивает сохранность общих мужских особенностей. Однако исследования ВОЗ обнаружили феномен, имеющий значение для будущих разработок, — этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующему действию тестостерона. Азооспермия развилась всего у 2/3 лиц белой расы, но у 90% китайских добровольцев. Этот феномен до сих пор не имеет объяснений, но позволяет надеяться на более быстрое внедрение мужской контрацепции в Азии. Противопоказания к применению гормональной контрацепции у мужчин: ●тяжёлое течение сахарного диабета; ●гипертоническая болезнь; ●гормональнозависимые опухоли; ●тяжёлые заболевания печени, почек; ●изменения в системе гемостаза; ●бесплодие в супружеской паре; ●психические заболевания; ●заболевания предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак); ●олигозооспермия. Контрацептивные схемы: ●Тестостерон в сочетании с гестагенами. Ежедневный приём 0,5 мг левоноргестрела в сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона более эффективно, чем одни только инъекции тестостерона, так как это приводит к более быстрому и более выраженному подавлению сперматогенеза. ●Тестостерон в сочетании с агонистами ГнРГ. При длительном введении агонистов ГнРГ вначале отмечают повышение содержания ЛГ и ФСГ, через некоторое время оно снижается. Контрацептивный эффект достигают в результате подавления секреции гонадотропинов. ●Тестостерон в сочетании с антагонистами ГнРГ сразу обратимо блокирует его рецепторы, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и соответственно сперматогенез. В связи с тем что в настоящее время применение гормональной контрацепции у мужчин находится на стадии разработки, нет точных данных о взаимодействии этих препаратов с другими ЛС. Побочные эффекты — андрогензависимые осложнения (акне, изменение настроения), возникающие в результате избытка вводимого тестостерона, наблюдаемые в среднем у 21% мужчин. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Принцип иммунологического подхода к регуляции фертильности заключается в мобилизации эндогенных способностей организма тормозить репродуктивный процесс на критических этапах. Исследования направлены на создание антифертильной вакцины, которая была бы эффективна, действовала обратимо и не вызывала побочных явлений при кратковременном и длительном применении. В основе метода лежит образование АТ, которые приводят к иммобилизации и/или агглютинации сперматозоидов, связыванию рецепторов оболочки ооцита, т.е. АТ действуют как «префертилизационный контрацептив». В заключение можно сказать, что среди экспериментальных методов мужской контрацепции наиболее перспективными с точки зрения эффективности, практичности и приемлемости признаны именно гормональные. «Веймаровский манифест» ведущих исследователей в области мужской контрацепции призвал фармацевтические фирмы к активной поддержке работ в этом направлении.
|