Наличие воспалительной реакции в зоне свища ― противопоказание для оперативного лечения.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
●Отсутствие некротизированных тканей вокруг свища.
●Купирование воспалительной реакции в малом тазу.
●Формирование рубцовой ткани в зоне свища. Как правило, формирование рубцовой ткани, ликвидация инфильтративновоспалительного процесса в малом тазу после экстирпации матки завершается к двум месяцам. При осложнённом течении послеоперационного периода, мочевых затёках этот процесс может затягиваться. При нарушении оттока мочи из почки, формировании уретерогидронефроза проводят транскутанную нефростомию во избежание вторичного сморщивания почки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
●Выполнение максимально быстрой и эффективной санации.
●Использование препаратов, улучшающих репаративные процессы (актовегин©, энзимотерапия – вобэнзим©).
●Использование дезагрегантов в качестве средств, улучшающих микроциркуляцию.
●Проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии при мочевых затёках.
●Применение уросептиков (препараты нитрофуранового ряда).
В комплексе подготовительных мероприятий рекомендуют витаминотерапию, коферменты, седативные препараты.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Оперативный доступ ― трансабдоминальный трансперитонеальный, трансабдоминальный забрюшинный. Чрезбрюшинный доступ предпочтителен, поскольку при этом возможно оценить состояние тканей, спаечного процесса, адекватно разделить сращения, мобилизовать заднюю стенку мочевого пузыря. Точное определение уровня травмы мочеточника и, соответственно, локализации свища даёт возможность определить объём реконструктивной операции. Если мочеточниковый свищ располагается на расстоянии не более 7 см от устья мочеточника, то его реконструкцию можно провести путём имплантации в новое устье без натяжения мочевого пузыря. Если расстояние между свищом и устьем составляет 9–12 см, возможна только имплантация с созданием дополнительного стебля из мочевого пузыря (операция Боари). Наконец, если этот уровень выше 12 см, то единственная возможность ― наложение мочеточникового анастомоза. Наложение уретероцистоанастомоза. I этап ― восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. II этап ― мобилизация мочевого пузыря. Для этого пересекают и лигируют культи круглых связок, собственную связку яичника (или воронкотазовую связку) на стороне свища. Вскрывают пузырноматочную складку. Мочевой пузырь отделяют от передней стенки влагалища. Производят мобилизацию устья и задней стенки мочевого пузыря на стороне свища до полной подвижности. III этап ― широко раскрывают параметрий, высвобождают мочеточник сверху от терминальной линии вниз по направлению к свищу. Дойдя до мочеточникового свища, хирург всегда обнаруживает стриктуру. На этом уровне мочеточник следует отсечь. Следующий этап ― создание собственного соустья. После обеспечения подвижности мочевого пузыря и предварительной оценки, которая показывает, что имплантация возможна, хирург переходит к её техническому выполнению. Методы имплантации условно делят на внутри и внепузырные. Многие урологи отдают предпочтение внепузырной имплантации. Для лучшей ориентации в мочевой пузырь вводят мужской металлический катетер. Между зажимами, наложенными на пузырь, вскрывают мочевой пузырь. Слизистую оболочку мочевого пузыря спереди, сзади, с боков захватывают мягкими зажимами. Мочеточник прошивают через всю стенку с захватом его слизистой оболочки четырьмя длинными викриловыми лигатурами. Мочеточник дренируют стентом или мочеточниковым катетером до почки. Катетер выводят из уретры. Затем каждую из этих лигатур проводят соответственно стороне имплантации (передняя, задняя и две боковые) через слизистую оболочку пузыря со стороны проведённого разреза. Таким образом, с помощью четырёх лигатур мочеточник имплантируют в разрез пузыря на глубину 1,5–2 см. Эти 1,5–2 см образуются стенкой самого пузыря, который и обеспечивает в дальнейшем антирефлюксный эффект. Имплантированный четырьмя лигатурами мочеточник дополнительно укрепляют создаваемой над местом имплантации муфтой путём
подшивания стенки пузыря по окружности к мочеточнику отдельными швами из викриловых нитей. Параметрий под соустьем дренируют, конец дренажа выводят через влагалище наружу. Параметрий закрывают листками широкой маточной связки, закрепляя отдельными швами (викрил). Операция Боари. Основные этапы этой операции: мобилизация мочеточника ― иссечение лоскута из мочевого пузыря ― формирование дополнительного отдела мочеточника (так называемого хобота) ― формирование мочеточниковопузырного анастомоза. Выделение мочеточника проводят обычным способом. Затем обнажают мочевой пузырь и выделяют его переднюю и боковую (соответственно мочеточнику) стенки до шейки. Из переднебоковой поверхности выкраивают стебель шириной 2– 2,5 см и длиной 10–12 см, основание которого должно быть примерно в 1,5 раза шире дистального конуса. Это ― необходимое условие адекватного кровоснабжения стебля в дальнейшем. Далее из стебля формируют трубку или «хобот» таким образом, чтобы её калибр превышал диаметр мочеточника. Инвагинацию проводят на глубину 1–1,5 см с очень тщательным сопоставлением слизистых оболочек пузыря и мочеточника во избежание образования стриктур. Возможно наложение анастомоза «конец в конец» с помощью кососрезанных мочеточников и «хобота» (любую имплантацию мочеточника проводят на толстом мочеточниковом катетере). После наложения анастомоза зашивают сам мочевой пузырь. Наложение уретероуретероанастомоза. Наложение его целесообразно проводить «конец в конец», причём в косопродольном направлении. Это увеличивает площадь анастомоза и тем самым уменьшает опасность развития стриктуры. После предварительной мобилизации проксимального и дистального отделов анастомоз накладывают без натяжения на катетере тремя–четырьмя швами (викрил). Оптимальные условия для репаративных процессов в области соустья создают путём адекватного дренирования области анастомоза.
ОСЛОЖНЕНИЕ
Несостоятельность анастомоза.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию катетеров (пузырного и мочеточникового) и дренажей, учёту диуреза. Рекомендуют следующие сроки функционирования дренажей и катетеров: дренаж из параметрия желательно удалить через 2–3 нед, максимум 4 дня, мочеточниковые катетеры ― на 5–6е сут, пузырный катетер Фоли ― на 8е сут. При этом допустимы индивидуальные колебания. В послеоперационном периоде обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5–7 сут, уросептиков, симптоматических средств.