Лечение.При тяжелых формах назначаются оксигенотера- пия, антибактериальные препараты. В качестве противовоспа- лительной терапии — вольтарен и индометацин. Витаминоте- рапия. В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды, анти- агреганты, препараты калия. При аритмиях показаны антиритмические средства. В периоде обратного развития используются производные хинолина 6—12 месяцев, анаболические препараты. В течение 5 лет проводится динамическое наблюдение с осмо- тром 1 раз в 3—6 месяцев. Исходом неревматического кардита являются кардиосклероз, гипертрофия миокарда, слипчивый перикардит или клапанный порок. Прогноз скорее неблагоприятный, но в некоторых случаях возможно выздоровление. Клиника приобретенных миокардитов. Различают острый, под- острый и хронический кардиты. Клиника заболевания зависит от возраста больного, харак- тера течения болезни. Острый неревматический миокардит развивается в первые 2—3 года жизни вскоре после перенесенной инфекции. На пер- вый план при развитии приобретенных миокардитов высту- пают экстракардиальные симптомы: 1)    вялость; 2)    утомляемость; 3)    понижение аппетита; 4)    срыгивания, рвота; 5)    бледность; 6)    цианоз в виде приступов. На этом фоне нарастают симптомы левожелудочковой не- достаточности. Выражены следующие симптомы: 1)    одышка; 2)    шумы слабого наполнения; 3)    ослабление сердечного толчка; 4)    тахикардия; 5)    ритм галопа; 6)    короткий систолический шум на верхушке; 7)    приглушенность тонов сердца. Часто к приобретенному миокардиту присоединяются эндо- кардит и перикардит. Подострый неревматический миокардит наблюдается у де- тей старшего возраста. Он отличается от острого миокардита более длительным течением и неэффективностью медикамен- тозной терапии. В этих случаях на первый план выступают по- ражения проводящей системы сердца с нарушениями ритма и формирования блокад. Хронический рецидивирующий кардит встречается у детей старше трехлетнего возраста как результат острого или подост- рого кардита или как первично-хронический процесс. При пер- вично-хроническом кардите начальный период протекает скрыт- но, он распознается при появлении признаков недостаточности кровообращения. Обычно появляются жалобы на повышенную утомляемость, боли в области сердца, одышку, учащенное серд- цебиение, иногда — навязчивый кашель. У детей выявляется от- ставание в физическом развитии, пульсация в эпигастральной области, цианоз с малиновым оттенком. При обследовании от- мечаются увеличение сердца, аритмия, систолический шум на верхушке или другие сердечные шумы. У детей дошкольного и школьного возраста миокардиты про- текают доброкачественно. Различают три степени тяжести миокардита: 1)    легкую; 2)    среднюю; 3)    тяжелую. При легкой степени отмечаются очаговое поражение миокар- да без расширения границ сердца, слабая выраженность клини- ческих и параклинических признаков, отсутствие сердечной не- достаточности. Средняя тяжесть характеризуется многоочаговым пораже- нием миокарда, выраженными общими симптомами, увеличе- нием сердца, сердечной недостаточностью без застойных яв- лений. В случае тяжелой степени отмечается диффузное поражение миокарда с увеличением сердца и выраженной сердечной не- достаточностью с застойными явлениями. Различают большие и малые признаки поражений миокарда. К большим признакам относят: 1)    патологические изменения на ЭКГ; 2)    изменение в сторону повышения активности ферментов и ко- ферментов в сыворотке крови; 3)    кардиомегалии; 4)    застойную сердечную недостаточность или кардиогенный шок. К малым признакам относятся: 1)    тахикардия; 2)    ослабление I тона на верхушке; 3)    ритм галопа. Диагностика проводится путем:   1)    исследования клинических анализов крови и мочи; 2)    исследования биохимических анализов крови, в том числе протеинограммы, коагулограммы, С-реактивного белка, се- ромукоида, сиаловых кислот, лабораторных исследований на выявление возбудителя; 3)    иммунологических обследований; 4)    инструментальных обследований ЭКГ, ФКГ, ЭХО КГ, рент- генографии органов грудной клетки и др.; 5)    медико-генетического консультирования. Лечение. На госпитальном этапе назначается строгий постель- ный режим до ликвидации признаков сердечной недостаточ- ности. Назначаются ограничение соли, повышенное содержание ви- таминов, солей калия. Диета предусматривает уменьшение объе- ма жидкости с целью уменьшения диуреза на 200—300 мл. Проводится этиотропная терапия в зависимости от выявлен- ного возбудителя (иммуноглобулины, антибиотики и другие сред-  ства). При грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты. Из патогенетической терапии назначаются: 1)    противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.); 2)    глюкокортикоиды при тяжелом миокардите; 3)    антиопротекторы (пармодин и др.); 4)    антиагреганты; 5)    антикоагулянты по показаниям при высокой активности про- цесса в миокарде; 6)    антиоксиданты (в-токоферол, эссенциале, аскорутин). При сердечной недостаточности назначаются сердечные гли- козиды. Они показаны при выраженной систолической дис- функции, наджелудочковой тахикардии. Диуретики назначаются по показаниям. Антиаритмические средства назначаются при аритмиях. После проведенного лечения при отсутствии активного вос- палительного процесса в миокарде, признаков сердечной не- достаточности дети направляются на долечивание в местный санаторий. В случае установления этиологического фактора назначаются  следующие препараты курсом 2—3 недели (см. табл. 19).

Таблица 19 Антибактериальная терапия миокардитов (А. В. Ваганова, 1999 г.)

Возбудитель Препараты   I группа II группа Стафилококк Полусинтетические: пе- нициллин, оксациллин, метициллин Цефалоспорины: цепо- рин, клофаран. Аминогликозиды: гента- мицин. Макролиды: эритро- мицин, линкомицин Стрептококк Пенициллин и его произ- водные Цефалоспорины, макро- лиды, линкомицин Вирус РНК-аза, ДНК-аза, ин- терферон, противогрип- позный иммуноглобулин — Хламидии Болетрим Трихопол Токсоплазмоз Бисептол Деланаж Анаэробная инфекция Метронидазол — Препараты назначаются в среднетерапевтических дозах. Кроме того, показаны кардтиотрофические препараты: ко- корбоксилаза, панангин, рибоксин, фолиевая кислота, витамины В1, В3, В12, В15, аскорутин. Курсы повторяются 2—3 раза в год. Из физиопроцедур рекомендуются гальванизация, электро- форез лекарственных средств. Из фитотерапии применяются: 1)    астрагал шерстистый (при сердечной недостаточности с та- хикардией, отеками и венозным застоем); 2)    боярышник (плоды и цветки) — при тахикардии, слабости сердечной мышцы; 3)    горицвет весенний (назначается при сердечной недостаточ- ности); 4)    желтушник сероватый (входит в состав кардиовалена, так как улучшает функции нервно-мышечных волокон миокарда); 5)    ландыш майский (оказывает кардиотическое седативное дей- ствие); 6)    рододендрон золотистый (оказывает бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, по- нижает одышку, уменьшает отеки); 7)    черноплодная рябина (показана при повышении артериаль- ного давления); 8)    чеснок (понижает артериальное давление, замедляет часто- ту сердечных сокращений). При миокардитах рекомендована санация очагов инфекции. Вторым этапом является местное санаторное лечение. Его про- водят после купирования воспалительного процесса в сердечной мышце при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Здесь продолжается начатое в стационаре лечение. Показанием для лечения в санаториях является инфекцион- но-аллергический миокардит в период стихания активности. Противопоказанием является миокардит в острой стадии. Показанием для детей на курортах является неактивная фа- за миокардита без недостаточности кровообращения, без нару- шений проводимости. Противопоказаниями для лечения детей на курортах яв- ляются: 1)    недостаточность кровообращения любой степени; 2)    органические и стойкие нарушения ритма сердца, мерца- тельная аритмия; 3)   атриовентрикулярная блокада, нарушения ритма. Показаниями к госпитализации являются: обострение за- болевания, осложнения, побочные действия назначенных пре- паратов. Стационар на дому может быть организован при отказе от госпитализации и легком течении заболевания. На третьем этапе проводится диспансерное наблюдение дет- ской поликлиники. Клинико-инструментальный контроль осуществляется 2 ра- за в месяц в течение первых 3 месяцев наблюдения, затем — еже- месячно на протяжении первого года жизни, ежеквартально —  на протяжении второго года жизни, затем — по индивидуальномуплану. Длительность диспансерного наблюдения составляет не менее 5 лет. При хронических миокардитах больной находит- ся на постоянном диспансерном наблюдении и с учета не сни- мается. Допуск к занятиям по физическому воспитанию Дети при удовлетворительных функциональных пробах в те- чение первого года наблюдаются и занимаются в специальной группе. Первичной профилактикой миокардитов являются закали- вание, рациональный режим питания, оздоровление группы часто болеющих детей. Особенности миокардитов специфической этиологии Болезнь Чагаса. Встречается эндемично в сельских районах Америки и некоторых других регионах. При хроническом те- чении заболевания может развиться острое расширение ки- шечника и пищевода. Это протозойная инфекция, вызываемая Trypanasoma crusi. Это заболевание вызывается застойной сердечной недоста- точностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В области верхушки сердца на ЭХО КГ выявляются аневризмы. Диагноз основывается на повышении титра антител к трипа- носомам круза. Лечение проводится нифуртимоксом. Острый токсоплазменный миокардит. Часто развивается по- сле трансплантации сердца, возбудителем является Toxoplasma gondi. Для этого миокардита характерны кисты в эндомиокар- диальных биоптатах, повышение титров специфических анти- тел в сыворотке крови. Лечение проводится пиреметамином и сульфадиазином. Цитомегаловирусный миокардит. Он возникает на фоне им- мунодефицитных состояний. Лечение проводится специфиче- ским иммуноглобулином. Болезнь Лайма. Вызывается спирохетой Borellia burgolorferi. Заболевание передается укусом клеща. Основными симптома- ми являются лихорадка, артрит, миалгии, эритема, кардит с раз- витием атриовентрикулярной блокады. Лечение проводится цефтриаксоном, цефотаксимом, глю- кокортикостероидами. Эозинофильный миокардит. Основным признаком является преобладание в воспалительном инфильтрате миокарда эози- нофилов, что характерно для аллергического происхождения за-  болевания.Лечение осуществляется глюкокортикостероидами. Гигантоклеточный миокардит. Возникает на фоне аутоим- мунных заболеваний типа миастении, полимиозита. Данный миокардит отличается тяжелым течением, нарушениями рит- ма, дисфункцией левого желудочка. Миокардит трудно поддается общепринятой терапии.