Важный этап микробиологического исследования как при диагностике ИППП, так и оппортунистических инфекций. Позволяет дать предварительную оценку качественному и количественному составу микрофлоры в патологическом очаге, оценить качество взятия материала (соответствие его очагу воспаления, например присутствие вагинального эпителия в мазках, взятых из цервикального канала, свидетельствует о нарушении правил отбора биопробы), а также выявить микроорганизмы, не растущие на обычных питательных средах (гонококки, трихомонады, строго анаэробные бактерии). Чувствительность метода световой микроскопии находится на уровне выявления микроорганизмов в количестве 4– 5 lg КОЕ/мл и более. Поэтому этиологически значимые микроорганизмы в ряде случаев могут быть обнаружены уже при микроскопии. Это в первую очередь относится к строго анаэробным бактериям, обычно с низкими патогенными возможностями, их этиологическая роль проявляется при высоком количественном уровне после накопления в очаге инфекции. Учитывая своеобразие морфологии многих видов строгих анаэробов (бактероидыпревотеллы, фузобактерии,мобилункус, вейлонеллы, лептотрихии), а также микроаэрофила гарднереллы, обнаружение их в окрашенных по Граму мазках отделяемого влагалища служит доказательством их этиологической роли. Принципиально важной становится микроскопия мазков вагинального отделяемого при диагностике бактериального вагиноза и других вагинальных инфекций. Однако большинство факультативно анаэробных УПМ не имеют морфологического своеобразия, а степени их патогенности и чувствительность к антибиотикам, напротив, чрезвычайно разнообразна. Поэтому для этой группы УПМ становится необходимым культуральное исследование. Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущество перед культуральным исследованием при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной эпителиальной атрофии (последняя характерна для возраста менопаузы).
Диагностика кандидозного вульвовагинита чаще всего может быть осуществлена при микроскопии мазка отделяемого влагалища по обнаружению в окрашенных или нативных мазках элементов гриба: почкующихся дрожжевых клеток, фрагментов псевдомицелия с бластоспорами. Обнаружение в мазках элементов гриба свидетельствует об их большом количестве (более 4–5 lg КОЕ/мл) и чаще всего сопровождается выраженной лейкоцитарной реакцией в вагинальном мазке и клиническими проявлениями воспалительного процесса во влагалище, что достаточно для подтверждения
клинического диагноза вагинального кандидоза. При лабораторной диагностике гонореи в первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала (если нет показаний для обследования других локусов: глотки, конъюнктив, прямой кишки). Следует стараться сделать параллельно по 2 мазка из каждого локуса для окраски синькой и по Граму. Для острой гонореи характерно отсутствие или скудное количество представителей нормальной микрофлоры (лактобацилл), большое количество нейтрофильных лейкоцитов и наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов (сявлением незавершённого фагоцитоза) и вне лейкоцитов. Для хронической гонореи характерно наличие разнообразной
микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Чаще всего диагноз гонореи может быть установлен на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Однако у беременных, подростков и детей обязательно культуральное исследование с видовой идентификацией Neisseria gonorrhoeae для дифференцирования от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих мазках в любом возрасте.
Микроскопический метод остаётся в настоящее время основным в диагностике урогенитального трихомониаза. Проводят исследование нативного препарата и/или окрашенного мазка. При микроскопии нативного препарата важно помнить, чтоисследованию подлежит свежевзятый материал (отделяемое уретры, влагалища) — в препарате выявляют живые, подвижные трихомонады. Для этого готовят препарат по методу «раздавленной» капли (взятое отделяемое с добавлением тёплого, близкого к температуре тела 0,9% раствора натрия хлорида накрывают покровным стеклом) или «висячей» капли (суспензию из взятых выделений помещают в лунку предметного стекла) и микроскопируют при увеличении в 400 раз при опущенном конденсоре. Из этого же материала готовят препараты для окраски метиленовым синим, по Граму или по Романовскому–Гимзе. Диагноз устанавливают на основании выявления в мазках типичных форм влагалищных трихомонад.
При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на следующие моменты:
●состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя; наличие так называемых «ключевых» клеток — поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки (рис. 6-1), или «ложноключевых» клеток — повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл (рис. 6-2);
●лейкоцитарную реакцию: её наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершённость;
●состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.
Диагностика кандидозного вульвовагинита чаще всего может быть осуществлена при микроскопии мазка отделяемого влагалища по обнаружению в окрашенных или нативных мазках элементов гриба: почкующихся дрожжевых клеток, фрагментов псевдомицелия с бластоспорами. Обнаружение в мазках элементов гриба свидетельствует об их большом количестве (более 4–5 lg КОЕ/мл) и чаще всего сопровождается выраженной лейкоцитарной реакцией в вагинальном мазке и клиническими проявлениями воспалительного процесса во влагалище, что достаточно для подтверждения
клинического диагноза вагинального кандидоза. При лабораторной диагностике гонореи в первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала (если нет показаний для обследования других локусов: глотки, конъюнктив, прямой кишки). Следует стараться сделать параллельно по 2 мазка из каждого локуса для окраски синькой и по Граму. Для острой гонореи характерно отсутствие или скудное количество представителей нормальной микрофлоры (лактобацилл), большое количество нейтрофильных лейкоцитов и наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов (сявлением незавершённого фагоцитоза) и вне лейкоцитов. Для хронической гонореи характерно наличие разнообразной
микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Чаще всего диагноз гонореи может быть установлен на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Однако у беременных, подростков и детей обязательно культуральное исследование с видовой идентификацией Neisseria gonorrhoeae для дифференцирования от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих мазках в любом возрасте.
Микроскопический метод остаётся в настоящее время основным в диагностике урогенитального трихомониаза. Проводят исследование нативного препарата и/или окрашенного мазка. При микроскопии нативного препарата важно помнить, чтоисследованию подлежит свежевзятый материал (отделяемое уретры, влагалища) — в препарате выявляют живые, подвижные трихомонады. Для этого готовят препарат по методу «раздавленной» капли (взятое отделяемое с добавлением тёплого, близкого к температуре тела 0,9% раствора натрия хлорида накрывают покровным стеклом) или «висячей» капли (суспензию из взятых выделений помещают в лунку предметного стекла) и микроскопируют при увеличении в 400 раз при опущенном конденсоре. Из этого же материала готовят препараты для окраски метиленовым синим, по Граму или по Романовскому–Гимзе. Диагноз устанавливают на основании выявления в мазках типичных форм влагалищных трихомонад.
При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на следующие моменты:
●состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя; наличие так называемых «ключевых» клеток — поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки (рис. 6-1), или «ложноключевых» клеток — повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл (рис. 6-2);
●лейкоцитарную реакцию: её наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершённость;
●состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.
Оценку общей микробной обсеменённости проводят по 4-балльной системе (критерии Nugent, несколько видоизменённые нами) — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:
+ — до 10 микробных клеток в поле зрения — минимальное количество;
++ — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения — умеренное количество;
+++ — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения — большое количество;
++++ — более 1000 микробных клеток в поле зрения — массивное количество.
Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты. При подозрении на сифилис не потеряли своего диагностического значения тёмнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв и метод прямой иммунофлюоресценции с использованием АТдиагностикумов к Т. pallidum. Эти методы используют в случаях с клиническими проявлениями на коже и слизистых оболочках, подозрительными на сифилис. Кроме того, препараты для микроскопии можно приготовить из пунктатов регионарных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. Эрозивноязвенную поверхность осторожно (чтобы не получить кровотечения) очищают с помощью марлевого тампона, увлажнённого 0,9% раствором натрия хлорида, затем, осторожно сжимая и разжимая двумя пальцами основание язвы/эрозии, стимулируют выделение серозного экссудата, который берут бактериологической петлёй или аккуратно прикладывая к эрозивной поверхности предметное стекло. Полученное серозное отделяемое смешивают с равным количеством 0,9% раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и микроскопируют нативный препарат для обнаружения возбудителя по ряду характерных морфологических признаков и виду движений. Требуется определённый опыт, чтобы дифференцировать при микроскопии бледную трепонему от трепонемкомменсалов урогенитального тракта. Более объективной может быть диагностика при микроскопии препаратов с помощью прямой иммунофлюоресценции. В этих случаях взятое на предметное стекло отделяемое из любых тканевых жидкостей, поверхностей патологических участков (в том числе аутопсийного материала) высушивают на воздухе, фиксируют этанолом или метанолом. После этогона препарат наносят специфический к Т. pallidum антитрепонемный глобулин. При микроскопии препарата возбудитель выявляют по яркозелёной специфической флюоресценции. Иммунолюминесцентный метод — основной и в лабораторной диагностике ГГ, при этом в препарате из патологического материала выявляют Аг вируса. Обычно используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий определять как оба типа ВПГ, так и отдельно серотипы ВПГ1 и ВПГ2. Чувствительность и специфичность метода зависят от качества используемых диагностикумов. Материалом для исследования обычно служат жидкость из вскрытых пузырьков, отделяемое эрозивных поверхностей кожи и слизистых оболочек или соскоб со стенок цервикального канала (при
латентной форме инфекции). Материал берут бактериологической петлёй или специальным тампоном и переносят на предметное стекло. При урогенитальном хламидиозе выявление Аг хламидий с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии служит одним из ведущих лабораторных методов диагностики. Обычно используют прямую иммунофлюоресценцию, при проведении которой применяют моноклональные АТ к разным Аг хламидий — липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому Аг наружной мембраны хламидий, а также АТ к рекомбинантным Аг хламидий. Качество диагностикумов определяет степень чувствительности метода. Большое значение при оценке результатов прямой иммунофлюоресценции имеет качество взятия материала: в мазке на стекле пробы, взятой из цервикального канала, должны присутствовать цилиндрические эпителиальные клетки и отсутствовать клетки плоского эпителия, эритроциты и лейкоциты. Результат считают положительным, если в мазках отделяемого с помощью люминесцентного микроскопа на оранжевокоричневом фоне эпителиальных клеток обнаруживают не менее 5 элементарных телец при увеличении 100 крат. Изза возможных ложноположительных результатов этот метод не рекомендуют для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.
+ — до 10 микробных клеток в поле зрения — минимальное количество;
++ — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения — умеренное количество;
+++ — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения — большое количество;
++++ — более 1000 микробных клеток в поле зрения — массивное количество.
Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты. При подозрении на сифилис не потеряли своего диагностического значения тёмнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв и метод прямой иммунофлюоресценции с использованием АТдиагностикумов к Т. pallidum. Эти методы используют в случаях с клиническими проявлениями на коже и слизистых оболочках, подозрительными на сифилис. Кроме того, препараты для микроскопии можно приготовить из пунктатов регионарных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. Эрозивноязвенную поверхность осторожно (чтобы не получить кровотечения) очищают с помощью марлевого тампона, увлажнённого 0,9% раствором натрия хлорида, затем, осторожно сжимая и разжимая двумя пальцами основание язвы/эрозии, стимулируют выделение серозного экссудата, который берут бактериологической петлёй или аккуратно прикладывая к эрозивной поверхности предметное стекло. Полученное серозное отделяемое смешивают с равным количеством 0,9% раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и микроскопируют нативный препарат для обнаружения возбудителя по ряду характерных морфологических признаков и виду движений. Требуется определённый опыт, чтобы дифференцировать при микроскопии бледную трепонему от трепонемкомменсалов урогенитального тракта. Более объективной может быть диагностика при микроскопии препаратов с помощью прямой иммунофлюоресценции. В этих случаях взятое на предметное стекло отделяемое из любых тканевых жидкостей, поверхностей патологических участков (в том числе аутопсийного материала) высушивают на воздухе, фиксируют этанолом или метанолом. После этогона препарат наносят специфический к Т. pallidum антитрепонемный глобулин. При микроскопии препарата возбудитель выявляют по яркозелёной специфической флюоресценции. Иммунолюминесцентный метод — основной и в лабораторной диагностике ГГ, при этом в препарате из патологического материала выявляют Аг вируса. Обычно используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий определять как оба типа ВПГ, так и отдельно серотипы ВПГ1 и ВПГ2. Чувствительность и специфичность метода зависят от качества используемых диагностикумов. Материалом для исследования обычно служат жидкость из вскрытых пузырьков, отделяемое эрозивных поверхностей кожи и слизистых оболочек или соскоб со стенок цервикального канала (при
латентной форме инфекции). Материал берут бактериологической петлёй или специальным тампоном и переносят на предметное стекло. При урогенитальном хламидиозе выявление Аг хламидий с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии служит одним из ведущих лабораторных методов диагностики. Обычно используют прямую иммунофлюоресценцию, при проведении которой применяют моноклональные АТ к разным Аг хламидий — липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому Аг наружной мембраны хламидий, а также АТ к рекомбинантным Аг хламидий. Качество диагностикумов определяет степень чувствительности метода. Большое значение при оценке результатов прямой иммунофлюоресценции имеет качество взятия материала: в мазке на стекле пробы, взятой из цервикального канала, должны присутствовать цилиндрические эпителиальные клетки и отсутствовать клетки плоского эпителия, эритроциты и лейкоциты. Результат считают положительным, если в мазках отделяемого с помощью люминесцентного микроскопа на оранжевокоричневом фоне эпителиальных клеток обнаруживают не менее 5 элементарных телец при увеличении 100 крат. Изза возможных ложноположительных результатов этот метод не рекомендуют для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.
