Каждый год в мире производят 53 млн абортов. Частота абортов в США составляет 21,3 процедуры на 1000 женщин фертильного возраста, в Великобритании — 14,2, в Финляндии — 11,7, Нидерландах — 5,3, а в России — 45,8. По данным социологов, 50% всех беременностей бывает незапланированными, а 25% — нежелательными. В России сложился стереотип решения проблемы нежелательной беременности путём искусственного прерывания, что наносит непоправимый ущерб репродуктивному здоровью нации. Самым тяжёлым исходом аборта служит смерть женщины. В структуре причин МС аборт занимает одно из первых мест. Осложнения после аборта развиваются у каждой 3й женщины. Частота ранних, отсроченных и отдалённых осложнений после аборта варьирует в пределах 16– 52%. Частота возникновения поздних осложнений (преимущественно более тяжёлых) значительно превышает аналогичный показатель ранних (10–35% и 5–18% соответственно). Отдалённые осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья женщин. Первую беременность прерывают 28% женщин. В России среди пациенток, делающих аборт, 11,2% составляют подростки. У первобеременных частота осложнений в 3 раза превышает аналогичный показатель у рожавших ранее женщин. Осложнения неблагоприятно сказывается на фертильности и течении последующих беременностей (например, нарушение созревания плаценты с хронической плацентарной недостаточностью отмечают в 30% случаев, а синдром задержки развития плода — в 5% случаев). Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным прерыванием беременности, достигает 58,7% (а в популяции — 48%). По определению ВОЗ, небезопасный аборт — проведение искусственного прерывания беременности или лечение его осложнений неквалифицированным лицом, а также осложнения после аборта, так как они служат основными причинами смерти женщин репродуктивного возраста или тяжёлых нарушений их репродуктивного здоровья. Задача врача заключается в выборе оптимального метода прерывания беременности с учётом срока гестации, анамнеза, сопутствующих заболеваний и выполнении аборта, соблюдая все условия вмешательства для максимального снижения риска осложнений. Существует две группы методов прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ
Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки с помощью вакуумаспирации, основанной на удалении плодного яйца при создании отрицательного давления в системе, или при кюретаже (механическом удалении ткани из полости матки). Данные методы широко применяют в настоящее время. Существуют особенности хирургических методов искусственного прерывания беременности. Вакуумаспирация — более щадящий способ по сравнению с кюретажем. При задержке менструации до 20 сут возможно выполнение вакуумаспирации без расширения или с минимальным расширением канала шейки матки (миниаборт), благодаря чему удаётся снизить частоту развития осложнений до 0,4%. На более поздних сроках беременности (до 12 нед) вакуумаспирацию и кюретаж производят с расширением канала шейки матки. Для этого можно использовать расширители Гегара или специальные одноразовые конические расширители (с помощью последних можно расширить канал шейки матки быстрее и с меньшим риском травматических осложнений). При проведении процедуры необходимо осуществлять адекватное обезболивание женщины. Наиболее серьёзным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности на ранних сроков, считают перфорацию матки с возможным повреждением соседних органов и сосудов. По данным различных авторов, перфорацию отмечают при 0,3–4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует здоровую матку. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса бывает основной причиной прободения. Учитывая, что более 25% женщин, прерывающих беременность с помощью искусственного аборта, страдают продуктивным эндометритом, опасность данного осложнения в настоящее время достаточно высока.
Для предупреждения перфорации матки врач должен соблюдать следующие правила.
· Необходимо тщательно собрать анамнез для своевременного выявления изменений анатомии матки и попросить пациентку опорожнить органы выделения.
· Перед выполнением процедуры обязательно проводят бимануальное исследование для уточнения положения матки.
· Нельзя измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление канала шейки матки.
· Расширители вводят до уровня чуть выше внутреннего зева, соблюдая последовательность номеров. Если использовать расширитель не удалось, рекомендовано ввести спазмолитические препараты в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий.
· Следует применять кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения объёма полости матки.
· Рекомендовано манипулировать «мягкой рукой». Движения выполняют строго по средней линии, следя за направлением канала шейки матки. Глубину введения кюретки следует контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку (поэтому пулевые щипцы должен держать ассистент).
· После аборта выполняют контрольное бимануальное исследование.
Благодаря подготовке шейки матки перед абортом можно снизить частоту осложнений (перфорация, разрыв шейки матки щипцами, неполная эвакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или ПГ, вводимые во влагалище (мизопростол, динопрост и др.). Длина стандартной палочки ламинарии составляет 6–7 мм, а диаметр — 2–3 мм. Изза гигроскопичности уже через 3– 4 ч после попадания жидкости ламинария разбухает, максимально расширяясь (в 3–5 раз, до 9–12 мм) через 24 ч. Важно, что длина ламинария после разбухания остаётся неизменной. При использовании ламинариев происходит удаление воды из ткани шейки матки. Существуют также синтетические ламинарии из поливинилового спирта и гидрогельного полимера. Для расширения канала шейки матки перед абортом в I триместре беременности используют от 1 до 6 ламинариев в течение 6–16 ч. Введение производят амбулаторно вечером накануне операции. При сравнении различных доз мизопростола (миролюта©): 200, 400, 600 и 800 мкг вагинально — установлено, что доза 400 мкг служит оптимальной для предоперационной подготовки шейки матки при проведении вакуумаспирации в I триместре у первобеременных. Данное лекарственное средство более эффективно при вагинальном применении, чем при приёме внутрь. Согласно рекомендациям Английского королевского общества акушеровгинекологов следует назначать дозу 800 мкг вагинально за 3–4 ч до операции вакуумаспирации. Однако установлено, что при использовании дозы 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочных эффектов, а при повышении дозы последние развиваются чаще. Следует учитывать, что частота осложнений после кюретажа в 2 раза превышает аналогичный показатель после вакуумаспирации (миниаборта) (рис. 1412, см. цв. вклейку).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ
Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки с помощью вакуумаспирации, основанной на удалении плодного яйца при создании отрицательного давления в системе, или при кюретаже (механическом удалении ткани из полости матки). Данные методы широко применяют в настоящее время. Существуют особенности хирургических методов искусственного прерывания беременности. Вакуумаспирация — более щадящий способ по сравнению с кюретажем. При задержке менструации до 20 сут возможно выполнение вакуумаспирации без расширения или с минимальным расширением канала шейки матки (миниаборт), благодаря чему удаётся снизить частоту развития осложнений до 0,4%. На более поздних сроках беременности (до 12 нед) вакуумаспирацию и кюретаж производят с расширением канала шейки матки. Для этого можно использовать расширители Гегара или специальные одноразовые конические расширители (с помощью последних можно расширить канал шейки матки быстрее и с меньшим риском травматических осложнений). При проведении процедуры необходимо осуществлять адекватное обезболивание женщины. Наиболее серьёзным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности на ранних сроков, считают перфорацию матки с возможным повреждением соседних органов и сосудов. По данным различных авторов, перфорацию отмечают при 0,3–4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует здоровую матку. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса бывает основной причиной прободения. Учитывая, что более 25% женщин, прерывающих беременность с помощью искусственного аборта, страдают продуктивным эндометритом, опасность данного осложнения в настоящее время достаточно высока.
Для предупреждения перфорации матки врач должен соблюдать следующие правила.
· Необходимо тщательно собрать анамнез для своевременного выявления изменений анатомии матки и попросить пациентку опорожнить органы выделения.
· Перед выполнением процедуры обязательно проводят бимануальное исследование для уточнения положения матки.
· Нельзя измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление канала шейки матки.
· Расширители вводят до уровня чуть выше внутреннего зева, соблюдая последовательность номеров. Если использовать расширитель не удалось, рекомендовано ввести спазмолитические препараты в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий.
· Следует применять кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения объёма полости матки.
· Рекомендовано манипулировать «мягкой рукой». Движения выполняют строго по средней линии, следя за направлением канала шейки матки. Глубину введения кюретки следует контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку (поэтому пулевые щипцы должен держать ассистент).
· После аборта выполняют контрольное бимануальное исследование.
Благодаря подготовке шейки матки перед абортом можно снизить частоту осложнений (перфорация, разрыв шейки матки щипцами, неполная эвакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или ПГ, вводимые во влагалище (мизопростол, динопрост и др.). Длина стандартной палочки ламинарии составляет 6–7 мм, а диаметр — 2–3 мм. Изза гигроскопичности уже через 3– 4 ч после попадания жидкости ламинария разбухает, максимально расширяясь (в 3–5 раз, до 9–12 мм) через 24 ч. Важно, что длина ламинария после разбухания остаётся неизменной. При использовании ламинариев происходит удаление воды из ткани шейки матки. Существуют также синтетические ламинарии из поливинилового спирта и гидрогельного полимера. Для расширения канала шейки матки перед абортом в I триместре беременности используют от 1 до 6 ламинариев в течение 6–16 ч. Введение производят амбулаторно вечером накануне операции. При сравнении различных доз мизопростола (миролюта©): 200, 400, 600 и 800 мкг вагинально — установлено, что доза 400 мкг служит оптимальной для предоперационной подготовки шейки матки при проведении вакуумаспирации в I триместре у первобеременных. Данное лекарственное средство более эффективно при вагинальном применении, чем при приёме внутрь. Согласно рекомендациям Английского королевского общества акушеровгинекологов следует назначать дозу 800 мкг вагинально за 3–4 ч до операции вакуумаспирации. Однако установлено, что при использовании дозы 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочных эффектов, а при повышении дозы последние развиваются чаще. Следует учитывать, что частота осложнений после кюретажа в 2 раза превышает аналогичный показатель после вакуумаспирации (миниаборта) (рис. 1412, см. цв. вклейку).
Рис. 14-12. Частота осложнений после вакуум-аспирации и кюретажа при миниаборте (Хабаров С.В., 2002). Кровотечение во время операции отмечают в 1,5% случаев при вакуумаспирации и в 3,5% случаев при кюретаже, гематометру — в 0,3% и 0,9% случаев, соответственно, сохранение остатков продуктов зачатия в матке — в 1,4% и 3,5% случаев, соответственно, метроэндометрит — в 3,6% и 5,1% случаев, соответственно; сальпингоофорит — в 2,5% и 3,2% случаев, соответственно, а повторные вмешательства бывают необходимы в 1,7% и 4,4% случаев, соответственно. Таким образом, осложнения при миниабортах возникают в 1,7–2 раза реже, чем при кюретаже. При сроке беременности более 8 нед аборт с применением кюретажа более эффективен и безопасен. В то же время вакуумаспирация при выполнении миниаборта сопровождается развитием большого количества осложнений по сравнению с медикаментозным абортом. Например, в сравнении с медикаментозным абортом сложнения при вакуумаспирации возникают в 5 раз чаще. Благодаря новым технологиям удалось усовершенствовать прерывание беременности на ранних сроках. Разработан способ вакуумкюретажа в амбулаторных условиях под контролем трансабдоминального УЗИ без расширения канала шейки матки. При этом возможно сочетание механического срезания и аспирационного удаления материала. Операцию выполняют с помощью специальных одноразовых насадок, подключаемых к отсосу. При применении нового метода снизилось количество осложнений: остатки продуктов зачатия в полости матки отмечали в 1,4% случаев, эндометрит — в 0,4% случаев.
Читайте также Оперативные вмешательства в послеродовом периоде
