В него входят: осмотр грудной клетки, ощупывание (пальпация) грудной клетки, выстукивание (перкуссия) легких, выслушивание (аускультация) легких.

Анамнез (Аnamnesis morbi и vitae)
Перед данными непосредственными исследованиями необходимо изучение истории развития заболевания, что является важнейшим источником информации о течении болезни в предшествующий период. Необходимо обязательно проследить за первыми проявлениями заболевания, последовательностью появления каждого из признаков, за их изменениями, выявить влияние примененной терапии на течение болезни.

Важно отметить также факторы, действие которых может способствовать развитию болезни, установить даты и часы появления каждого из признаков у больных с остроразвивающимися патологическими процессами и при обострении хронических заболеваний. При наличии последних у больных на определенном этапе появляются осложнения со стороны сердца, почек, печени. Помня об этом, необходимо особо выяснить момент их появления и последующее развитие этой новой симптоматики.

Не менее важен анализ данных истории жизни больного, который должен быть направлен на выяснение возможности наследственной предрасположенности к заболеваниям бронхо-легочной системы, условий жизни и труда, которые могут способствовать их появлению. Определенное значение в этом отношении принадлежит ранее перенесенным бронхо-легочным заболеваниям и детским инфекциям (коклюш, корь). Нередко для этой цели необходим специальный, целенаправленный опрос больного.

Осмотр грудной клетки
При осмотре больного с патологией бронхо-легочной системы прежде всего обращают внимание на форму и симметричность грудной клетки, характер и равномерность ее дыхательных экскурсий, состояние межреберных промежутков, положение лопаток, форму грудного отдела позвоночника, частоту и глубину дыхания, соотношение фаз вдоха и выдоха.

Кроме того, необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, форму концевых фаланг пальцев (в виде «барабанных палочек») и ногтей (в виде «часовых стекол»); уточняют — имеется ли выбухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки. У лежачего больного смотрят его положение в постели.

Желательно внимательно послушать дыхание больного, так как у некоторых больных при дыхании возникают звуки, доносящиеся из глубины. Они получили название оральной крипитации и являются отражением значительных нарушений бронхиального дренажа с задержкой жидкой мокроты в просвете бронха.

Пальпация грудной клетки
Дает возможность выяснения состояния подкожной клетчатки (ее отеки, припухлости, которые определяются путем сравнения толщины складок кожи на различных участках); повреждения ребер, особенно при указании больного на локальную боль (путем надавливания на ребро). Иногда возможно ощупать ладонью шум трения плевры в виде хруста, появляющегося синхронно с дыханием.

Некоторое диагностическое значение имеют и данные о голосовом дрожании, которое воспринимается рукой в момент произношения больным слов «тридцать три» или других чисел. Важно производить это исследование обеими руками, положенными довольно плотно на симметричные участки грудной клетки.

При пальпации грудной клетки или области шеи иногда ощущается своеобразный треск, напоминающий лопанье мелких пузырьков. В этом участке обычно имеется утолщение подкожной клетчатки. Такое явление связано с попадением воздуха в подкожную клетчатку при разрыве альвеол, образовании интерстициальной, а затем и подкожной эмфиземы. Следует помнить также, что подкожная эмифезема может развиваться при анаэробных воспалительных процессах.

Наконец, необходимо исследовать и резистентность грудной клетки, которая выявляется путем сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении или боковых ее поверхностей.

Перкуссия легких
Метод перкуссии представляет собой анализ звуков, появляющихся после нанесения удара по грудной клетке. Физическим обоснованием этого метода является свойство тканей организма (так же, как и любого другого физического тела), согласно которому после удара в них начинаются колебательные движения-звуки, характер которых зависит от характера подлежащих тканей.

При проведении перкуссии ставятся две основные цели:

 • определение границ органов;

 • выявление физических свойств подлежащих тканей.

Перкуссию разделяют на непосредственную и посредственную. При непосредственной — удар наносится пальцами руки по телу больного, а при посредственной перкуссии — пальцем по пальцу (пальце-пальцевая перкуссия). В зависимости от силы удара перкуссию разделяют на громкую (глубокую, проникающую), тихую (поверхностную) и тишайшую. Использование удара разной силы определяется необходимостью обнаружения очагов поражения, расположенных на разных расстояниях от поверхности грудной клетки, так как известно, что при сильном ударе выявляется состояние легочной ткани на расстоянии около 7 см от поверхности грудной клетки, при слабом ударе колебания распространяются на глубину около 3–4 см, а при тишайшей перкуссии — на глубину около 2 см.

Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука:

 • тупой перкуторный звук; возникает при перкуссии грудной клетки над уплотненным участком легочной ткани. Это могут быть некоторые стадии крупозного воспаления легких, над скоплением жидкости (плеврит);

 • «коробочный» оттенок перкуторного звука; бывает при увеличении «воздушности легких», при вздутии их (эмфизема). Этот звук напоминает звук пустой картонной коробки при поколачивании пальцем;

 • тимпанический звук — получается при выстукивании над участком легкого с гладкостенной полостью (значительная каверна при туберкулезе, абсцесс легкого после опорожнения от гноя).

С помощью топографической перкурсии определяют границы легких. Для установления границ органов палец-плессиметр ставится параллельно предполагаемой границе органов, применяется перкуссия средней силы со смещением пальца-плессиметра от места с ясным звуком к месту с тупым звуком.

При проведении тишайшей перкуссии по Гольдшайдеру слабый удар пальца-молоточка наносится по среднему фаланговому суставу пальца-плессиметра, который согнут под прямым углом и конечная фаланга которого прилегает к телу больного. Порядок перкуссии противоположный — от тупого звука к ясному. Используя описанные методики, определяют положение нижней границы легкого и ее смещаемость в момент глубокого вдоха и выдоха (признак подвижности легких), высоту стояния верхушки (перкуссией от средней трети лопаточкой ости к VII шейному позвонку), ширину перешейка полей Кренига (при перкуссии поверхности трапециевидной мышцы).

В противоположность этому определение размеров трахеобронхиальных, бифуркационных и бронхопульмональных лимфатических узлов проводится с использованием непосредственной перкуссии — нанесение ударов пальцем по остистым отросткам от VII шейного до VI грудного позвонков. В целях выяснения качества перкуторного звука как показателя состояния легочной ткани оценивают его особенности уже при проведении топографической перкуссии.

Учитывая неоднородность звуков при перкуссии разных отделов грудной клетки, для более точной оценки качества звука применяют метод сравнительной перкуссии, то есть перкуссию на симметричных участках грудной клетки. Однако надо учитывать, что строгой однообразности звуков на симметричных участках грудной клетки нет и у здорового человека, звук у него короче под правой ключицей, чем под левой, он короче над областью легкого, прилегающей к печени, имеет тимпанический оттенок в участках, прилегающих к желчному пузырю.

Прием сравнительной перкуссии неприменим у больных с двусторонним поражением легких. В этих случаях оценка качества звука проводится путем сравнения характера звука в пределах правой или левой половины грудной клетки. Так, спереди у здоровых людей отчетливость легочного звука убывает в порядке: II межреберье, I межреберье, моренгейнова ямка, нижние отделы, а сзади в порядке: подлопаточное, межлопаточное, надлопаточное пространство, область лопаток. Эти особенности характера звука носят название «гаммы звучности».

Аускультация легких
Метод аускультации представляет собой метод выявления звуков, возникающих в органах при естественных условиях. Он используется для обнаружения звуков в бронхо-легочной системе, сердце, желудочно-кишечном тракте и при некоторых повреждениях костей. При изучении состояния системы внешнего дыхания метод аускультации применяется для диагностики поражения легочной ткани и бронхов, плевры и переломов ребер.

Выслушивание можно производить ухом, приложенным к исследуемому участку тела (непосредственная аускультация), и с помощью стетоскопа, фонендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод. Звуки, выявляемые при аускультации, разделяются на основные и дополнительные.

К числу основных относятся постоянно регистрирующиеся дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание), а к дополнительным — хрипы (сухие, влажные), шум трения плевры, которые появляются только при паталогических процессах.

При проведении аускультации необходимого строго придерживаться правила последовательности оценки выявляемых звуков: вначале следует оценить характер основных звуков, а затем — дополнительных.

Дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков раздельно по фазам дыхания: вдох, выдох. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум с частотой колебаний около 100 в минуту, напоминающий букву «Ф», хорошо слышный при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, поступающего в альвеолы.

Характер и интенсивность везикулярного дыхания неодинаковы на различных участках грудной клетки. Так, звук громче слева, чем справа; спереди, чем сзади; сила звука убывает в последовательности: подключичное, подлопаточное пространство, нижнебоковые поверхности, верхушки, нижние отделы легких; выдох под правой ключицей длиннее, чем под левой.

Особенности дыхания на различных участках определяются толщиной мышц и клетчатки, массой легочной ткани, шириной просвета бронха (правого, левого). В паталогических условиях наблюдаются изменения характера везикулярного дыхания и везикулярного дыхания с удлиненным выдохом. Во всех этих случаях наблюдается мягкий звук типа буквы «Ф», но при жестком дыхании он становится шероховатым и выслушивается на выдохе более длительно, чем в норме.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым звуком на вдохе, а дыхание с удлиненным выдохом — регистрацией звука на выдохе более половины этой фазы.

Разновидности везикулярного дыхания наблюдаются при изменениях состояния бронхиального дерева, например нарушения тонуса бронхиальной мускулатуры; при наличии на слизистой бронхов секрета или экссудата различной консистенции. Интенсивность везикулярного дыхания и его вариантов может быть неодинаковой. Ее изменения определяются легочным и внелегочным факторами. Интенсивность дыхания уменьшается при ожирении, отеке клетчатки, скоплении жидкости или газа в плевральной полости, нарушении проходимости легочной ткани. В противоположность этому усиление дыхания регистрируется при истощении больного, при увеличении вентиляции легкого и у детей. Бронхиальное дыхание представляет собой звук с частотой колебаний 500–1000 в минуту, напоминающий букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе. Возникновение его связано с повышенной проводимостью ларинготрахеального дыхания через уплотненную легочную ткань.

Бронхиальное дыхание может быть выявлено только при наличии достаточно большого очага безвоздушного уплотнения легкого, расположенного близко к поверхности легкого, при хорошей проходимости крупных бронхов и их близости к участку уплотнения. Эти же факторы определяют и интенсивность бронхиального дыхания.

В патологии встречаются две разновидности бронхиального дыхания:

 • амфорическое;

 • металлическое.

Амфорическое дыхание — это более или менее четкое бронхиальное дыхание, имеющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступления воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частично заполненную жидкостью.

Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в полости, имеющей плотные фибриозные стенки.

Необходимым условием определения дополнительных шумов является точная ориентация в отношении основных шумов, так как при появлении каждого из них следует установить, в какой фазе дыхания (вдох, выдох) они появляются. Сухие хрипы возникают при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возникать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться перемычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные гудящие звуки, а в мелких бронхах появляются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки.

Сухие хрипы по механизму возникновения представляются как стенотические звуки, или звуки, возникающие при колебании периодически появляющихся перемычек или мембран. Изменения этих факторов при покашливании являются причиной изменчивости характера и силы сухих хрипов после кашля.

Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содержимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов — нежных звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде.

Характер звуков изменяется в зависимости от калибра бронхов, содержащих жидкость (средне- и крупнопузырчатые хрипы). Общим признаком всех влажных хрипов является их появление в фазе вдоха, в фазе выдоха и изменчивость после покашливания, так как они возникают при движении воздуха независимо от его направления. Важно обращать внимание на звучность хрипов. Она определяется степенью уплотнения стенок бронха и окружающей его ткани, улучшающих проводимость звуков. Этим объясняется появление консонирующих (звучных) хрипов при инфильтративных процессах и неконсонирующих хрипов у больных с явлениями застоя крови в легких и пропотевания жидкости в бронхи на этой почве.

Особая звучность хрипов обнаруживается у больных, просвет расширенных и деформированных бронхов у которых заполнен большим количеством жидкого секрета. Эта акустическая характеристика хрипов являлась основанием, чтобы назвать эти хрипы «пулеметной дробью».

Важное диагностическое значение имеет выявление разновидности влажных хрипов, именуемой крепитацией. Появление ее связано с расправлением альвеол в момент их заполнения воздухом при вдохе. Если стенки альвеол сухи, поступающий воздух раздувает альвеолы без побочных звуков. Если же стенки альвеол смочены жидкостью, то их расправление происходит позже, чем в норме (так как действует сила поверхностного натяжения), и сопровождается легким потрескиванием в среднюю и конечную часть вдоха. Типичным является одномоментность появления, взрывной характер звуков, именуемых крепитацией. Выявление крепитации может служить, таким образом, методом, позволяющим предполагать наличие малых количеств жидкости в полости альвеол.

Шум трения плевры — звук, возникающий при трении листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количество вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с закрытым ртом и носом («ложный вдох»).

Метод аускультации может быть использован и при регистрации звуков, возникающих при произношении речи, отдельных слов. Это исследование получило название бронхофонии, или выслушивания шепотной речи. Звуки, возникающие при произношении шепотом слов «тридцать три», «чашка чая», выслушиваются обычным образом. Интенсивность шепотной речи неодинакова на различных участках легкого и определяется степенью воздушности ткани и внелегочными факторами.

Учитывая это, желательно исследовать бронхофонию на симметричных участках грудной клетки. Ослабление ее свидетельствует о препятствии в проведении звука, а усиление — о появлении уплотнения легочной ткани. Результаты бронхофонии соответствуют данным исследовния голосового дрожания, но позволяют выявить более мелкие очаги поражения легкого.