На электрокардиограмме при мерцании предсердий зубец Р отсутствует. Изоэлектрическая линия неровная — в связи с наслоением многочисленных волн Р, интервал R–R в пределах одного отведения различен вследствие аритмичного сокращения желудочков (рис. 74).

Может возникнуть пароксизмальная форма мерцательной аритмии. При тахисистолической форме мерцания предсердий отмечается резкое укорочение диастолы. Наполнение желудочков настолько мало, что сокращение не сопровождается пульсовой волной. Определяется дефицит пульса, частота пульса меньше числа сердечных сокращений. Развивается тяжелая недостаточность сердца.

Лечение.
Зависит от основного заболевания и его обострения (борьба с миокардитом, компенсация тиреотоксикоза, оперативное устранение пороков). При стойком мерцании предсердий восстанавливают синусовый ритм противоаритмическими препаратами или электроимпульсной терапией. При наличии опыта для купирования приступов у данного больного целесообразно использовать препарат того же класса, который использовался для лечения.

Трепетание предсердий

Клиническая картина.
Это состояние схоже с мерцанием. В отличие от мерцания предсердий, волны возбуждения, возникающие в мускулатуре предсердий, более крупные, ритм их правильный, а число их меньше. Трепетание может не вызывать субъективных жалоб. Иногда больные жалуются на слабость и сердцебиения. Как правило, трепетание возникает на короткий срок, может прекращаться или переходить в мерцание. Этиологические и провоцирующие факторы сходны с мерцанием предсердий.

На ЭКГ предсердные зубцы следуют один за другим. При правильной форме сокращения следуют один за другим с одинаковым интервалом. Соотношение между предсердными и желудочковыми сокращениями 1 : 1, 2 : 1, 3 : 1 и т. д. При аритмической форме соотношение желудочковых и предсердных сокращений меняется. Интервалы между желудочковыми сокращениями различны

Лечение.
При частом желудочковом ритме используют сердечные гликозиды (дигоксин) в целях ликвидации или предупреждения сердечной недостаточности. После отмены дигоксина синусовый ритм может спонтанно восстановиться, а у некоторых больных под влиянием сердечных гликозидов трепетание переходит в мерцание, которое может устраняться хинидином. При назначении хинидина рационально в течение нескольких дней проводить лечение дигоксином, обзиданом и верапамилом с целью подавления улучшения предсердно-желудочкового проведения.

Электроимпульсовая терапия при трепетании предсердий дает лучший эффект, чем при мерцании (нормализует ритм). Если аритмия связана с интоксикацией наперстянкой, электроимпульсная терапия противопоказана

Трепетание и мерцание желудочков
Клиническая картина.
Трепетание и мерцание желудочков характеризуется некоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон желудочков и является несовместимым с жизнью нарушением ритма. Проявляется шоком с картиной клинической смерти: потеря сознания, артериальное давление падает до 0, исчезает пульс, аускультативно тоны сердца не выслушиваются, расширяются зрачки, возникают необратимые изменения в клетках мозга и сердца через 3– 4 мин после прекращения кровообращения. Если не провести соотвествующие реанимационные мероприятия, то наступает биологическая смерть.

На ЭКГ частые, более 250 в минуту, резко расширенные комплексы QRS, переходящие один в другой без заметных интервалов между ними (диастола отсутствует). Впоследствии электрическая активность сердца исчезает, регистрируется прямая линия (асистолия сердца).

Трепетание и мерцание желудочков может привести к смерти при любом тяжелом заболевании сердца (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые хронические заболевания сердца, а также наркоз, передозировка противоаритмических средств, электрошок, тяжелые метаболические нарушения.

Лечение.
Лечение может быть эффективным, если оно проводится немедленно в течение 3–5 мин. Приступают к реанимационным мероприятиям в полном объеме: массаж сердца, искусственное дыхание (необходима избыточная оксигинация), электроимпульсная терапия. Для повышения эффекта электрической дефибрилляции внутрисердечно или внутривенно вводят 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 10 мм 10%-ного раствора хлорида кальция. Внутривенно капельно вводят гидрокарбонат натрия. Если волны мерцания становятся мелкими, прогноз неблагоприятен (дефибрилляция неэффективна). В случае восстановления ритма с помощью вышеперечисленных средств необходимо лечить основное заболевание. Профилактически назначают лидокаин и препараты калия. Рецидивы возникновения трепетания и мерцания желудочков достаточно часты и опасны.