МИОМА МАТКИ
Согласно популяционным наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с какимлибо очевидным причинным фактором за исключением ММ. Полагают, что у пациенток с бесплодием и ММ, не имеющих признаков ТПБ и овуляторных нарушений, причиной инфертильности может быть относительная прогестероновая недостаточность, которая негативно влияет на рецептивность мембраны клеток железистого эпителия в лютеиновой фазе цикла. При этом явных тканевых отклонений секреторного преобразования эндометрия могут и не обнаруживать. Проявлением такой «скрытой» прогестероновой недостаточности (на фоне регистрируемой овуляции и относительно удовлетворительно протекающих секреторных преобразованиях эндометрия) служит сохранение на эпителиоцитах ресничек и микроворсинок, что представляет препятствие для процесса нидации оплодотворённой яйцеклетки. При субмукозной и интерстициальной ММ с центрипетальным ростом, деформирующим её полость, создаются ещё и механические препятствия для успешной имплантации, что объясняет более частое сочетание бесплодия именно с таким расположением опухоли. Этиология, патогенез и клиническая картина подробно представлены а разделе «Миома матки». Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. Данных анамнеза, клинической картины и гинекологического осмотра обычно достаточно для обнаружения ММ средних и больших размеров. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом. Лапароскопию в диагностике миомы у инфертильных пациенток используют на заключительном этапе специализированного обследования. Она позволяет дифференцировать субсерозные ММ и опухоли яичников, уточняет наличие сопутствующих трубных и перитонеальных факторов бесплодия. У пациенток с ММ и бесплодием выбор метода лечения определяет характер локализации и размеры узла. ММ с субмукозным расположением узла служит показанием к проведению хирургического вмешательства (гистерорезектоскопия). При наличии ММ с интерстициальным или субсерозным расположением узлов размерами до 10 см при хирургическом лечении возможно применение лапароскопического доступа. При размерах матки более 12 нед, атипичном расположении узлов (шеечном, перешеечном, интралигаментарном) при оперативном вмешательстве используют лапаротомический доступ. В послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии проводят гормональное лечение агонистами гонадотропинрилизинг гормона в течение не более 3 циклов. Гормональная терапия после лапароскопической миомэктомии не обязательна. Через 6 мес после проведённой консервативной миомэктомии при наличии рубца на матке оценивают возможность восстановления естественной фертильности или направляют пациентку на программы ВРТ. Восстановление естественной фертильности после хирургического лечения ММ следует ограничить двумя годами. В периоде ожидания возможно проведение контролируемой индукции овуляции. В случае отсутствия беременности через 2 года после оперативного лечения пациенткам показано ЭКО. У женщин старше 38 лет период ожидания восстановления естественной фертильности после миомэктомии следует ограничивать 6 мес, после чего при сохраняющемся бесплодии показано их направление на программы ВРТ.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ
Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки), диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК. Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции. Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия. Лечение данной патологии сводится к рассечению синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормонотерапией в течение 3–6 мес. Для уменьшения вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообразно вводить в полость матки ВМК типа петли Липпса на период не менее 1 мес. Эффективность эндохирургического лечения внутриматочных синехий зависит от их вида и степени окклюзии полости матки. После выполненной операции гистероскопического адгезиолизиса рецидив заболевания часто наблюдают при распространённых плотных синехиях и у пациенток с туберкулёзным поражением матки.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МАТКИ
Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Для коррекции анатомических дефектов матки используют только хирургические методы — лапаротомическую метропластику при наличии двух маток или при двурогой матке, рассечение внутриматочной перегородки с использованием гистеровектоскопической техники. Для предупреждения образования синехий после проведения пластических операций рекомендуют применять ВМК, а для ускорения эпителизации назначать эстрогены (эстрадиол 2 мг ежедневно или в первую фазу в течение 2 мес).
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ
Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе. Клинические симптомы при изменениях положения матки обусловливаются не столько самими этими аномалиями, сколько вызывающими их патологическими процессами. Тем не менее, например, при гиперантефлексии матки (патологическом перегибе тела матки кпереди с острым углом между телом и шейкой матки) наблюдаемые болезненные менструации, боли в крестце и в низу живота объясняют именно грубым отклонением положения тела матки. У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие). Диагноз аномалий положения матки без труда устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию. Как правило, для этого используют оперативную лапароскопию, позволяющую с минимальной травматизацией освободить матку от спаечных сращений, выполнить лизиз перитонеальных спаек, удалить кисты яичников и др.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МАТКИ
Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК и их отдельные части, костные фрагменты плода, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела (части ВМК, костные фрагменты) остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие. Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение. Однако УЗИ не позволяет достаточно надёжно идентифицировать внутриматочные костные фрагменты и в особенности лигатуры. Лечение при наличии инородных тел в полости матки состоит в их удалении при гистероскопии с использованием специальных эндоскопических инструментов.
ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие. Его причиной могут быть:
●анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки);
●изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
●эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
●ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
●изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.
Диагностика причинных факторов цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая в большинстве случаев сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков. Лечение цервикальной формы бесплодия определяет характер обусловившей его патологии. При анатомических изменениях шейки проводят различные реконструктивнопластические операции, позволяющие восстановить не только эндоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки. При шеечном расположении миоматозных узлов используют трансвагинальную гистеротомическую (цервикотомическую) миомэктомию. Полипы цервикального канала, гиперпластические процессы в эндоцервиксе служат показаниями к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала под контролем гистероскопии и гистологическому исследованию. Диагностическое выскабливание служит одновременно и лечебной процедурой. Профилактике рецидива помогает лечение часто наблюдаемых у таких больных различных эндокринных расстройств и обменных заболеваний. Очаги лейкоплакии на шейке матки (при наличии атипии клеток) и эндометриоидные гетеротопии подвергают диатермокоагуляции, крио и лазеродеструкции. Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки шейки матки и улучшению качества цервикальной слизи способствует лечение хронических воспалительных процессов (кольпита, цервицита, аднексита), а также нарушений функции яичников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Баскаков В.П., Цевелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. — 448 с.
Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 768 с.
Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1998. — Т. 1. — 704 с. — Т. 2. — 432 с.
Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичёв Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные
технологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 229 с.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). — М.: МЕДпрессинформ, 2001. —720 с.
Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: рук. для вр. — Н. Новгород: Издво НГМА, 1998. — 504 с.
Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Издательский дом ВидарМ, 2003. — Т. 3. — 312 с.
Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. — М.: МедПресс, 1997. — 91 с.
Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2000. — 328 с.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2004. — 480 с.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. ГЭОТАРМедиа, 1999. — 176 с.
Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). — СПб.: ЭЛБИ, 2000. — 236 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: рук. для вр. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 592 с.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.Н. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — 330 с.
Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. — СПб.: Издво ЭЛБИ, 1999. — 656 с.
