Всё для всех - медицина

Малярия - антропонозный трансмиссивный протозооз, характеризующийся приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4 видов: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, Р. vivax - возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и Р. ovale - возбудитель овале-малярии. Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой хозяев: половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития - от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии. Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов. Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической малярии 6 сут, трехдневной - 8 сут, овале-малярии - 9 сут и при четырехдневной - 15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев, пребывание паразитов в печени в «дремлющем» состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом в кровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются в эритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты проходят стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных мерозоитов, которые, разрушая эритроциты, выходят в кровь. При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки-гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают. При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов. Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают только начальные стадии паразита-юные, кольцевидные трофозоиты и конечные - гаметоциты. Промежуточные стадии Р. falciparum - зрелые трофозоиты и шизонты наблюдаются в крови лишь при злокачественном течении болезни. При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека развивается лишь эритроцитарная шизогония.

Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании. Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего повторном у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах - летом 1,5-2 мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.

Патогенез. Основные изменения в организме человека при малярии определяются стадией эритроцитарной шизогонии. Происходящее при этом разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов, продуктов жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной интермиттирующей лихорадкой. Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии. При тропической малярии в капиллярах
внутренних органов вслед ствиецитоадгезии сэндотелиальными клетками депонируется большое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям в различных органах - печени, почках, головном мозге. Эти изменения улюдей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых дней болезни, и могут быть причиной смерти.

Клиника.

Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением. У некоторых больных имеются предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38 "С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой, головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8 дней температура тела может быть постоянной, а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии-нормальной температуры. Вовремя приступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой с буроватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко присоединяется диспепсический синдром -анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечается гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.

Тропическая малярия опасна осложнениями, которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в первые 2-3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль, беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда судороги. Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности. После приема хинина или прим ахина может возникнуть еще одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка, сопровождающаяся массивным вн утр исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче - метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице. Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и гибели больного. В нетяжелых случаях осложнение купируется через 3-7 дней.

Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес. Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли, инициальной лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через равные интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период апирексии длится 40-43 ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для трехдневной малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние, наступающие после латентного периода, продолжительностью от 3 мес до 3-4 лет. Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко. Четырехдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко. Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в организме человека после перенесенного заболевания. Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период - 7-20 дней. В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.

Диагностика. Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевшего внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития симптомов, а также лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического обследования.

Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится вне зависимости от уровня температуры. Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла. Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии хорошо видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения. Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) или выявление промежуточных стадий развития Р. falciparum свидетельствуют о неблагоприятном (злокачественном) течении тропической малярии.

Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для купирования клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин (делагил, хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на прием и через 6-8 ч еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на прием 1 раз в сутки. При трехдневной и овале-малярии курс лечения хлорохином составляет 3 дня, а при тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5 дней. Для радикального излечения больных с трехдневной и овале-малярией сразу после купирующего курса назначают гистошизотропные средства (уничтожающие экзоэритроцитарные стадии паразита) - примахин по 15 мг основания препарата в сутки курсом 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней. Половые стадии (гаметоциты) этих паразитов и Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. При тропической малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки трехдневным курсом.

Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности вследствие лекарственной устойчивости плазмодиев к хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких препаратов. Назначают хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки однократно. Вместо фансидара используют метакельфин, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны.

Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным и штаммами, является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном применении (первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов сладкой полыни: хингаосу, артемизинина(артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).

При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид 30 мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо тщательно следить за диурезом. При нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности требует искусственной вентиляции легких.

Профилактика. Медицинском у персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.

Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение 4-6 нед после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией, используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют комбинацию мефлохина с доксициклином