Липосакция

Первый, или ранний, период ознаменовался развитием методов открытого удаления жировой клетчатки, когда вмешательства оставляли после себя большие послеоперационные рубцы, а нередко деформации и втяжения. Одним из таких методов является абдоминопластика, которая до настоящего времени является основной операцией при сочетании излишков кожи и жировой клетчатки в области передней брюшной стенки.

Второй период характеризуется применением закрытых методов удаления жировой клетчатки. Первые попытки удаления жировой ткани с помощью кюретки принадлежат U.K.Kesselring и R.Meyer (1978). Однако при этом часто образовывались гематомы и серомы, которые требовали длительного дренирования. На современном этапе применяют прерывистый, или туннельный, метод удаления жировой клетчатки, предложенный Y.G.Illouz в 1989 г. J.A.Klein (1987) разработал «влажную» методику, или липосакцию с «набуханием», состоящую в инфильтрации удаляемой жировой клетчатки раствором, содержащим адреналина гидрохлорид, для облегчения экстракции жировой ткани и уменьшения кровоточивости. Последующее усовершенствование метода включало применение канюль все меньшего диаметра и разработку приспособлений для их использования. Поиск средств, способствующих отсасыванию жировой ткани через тонкие канюли, привел к использованию ультразвука и высокочастотного электрического поля.

Для выполнения классической липосакции необходимы специальные инструменты и оборудование: канюли, соединительные шланги (трубки), липоприемник, источник вакуума. В качестве источника вакуума и липоприемника используют шприц объемом 50 – 100 мл, подсоединенный непосредственно к канюле – тонкостенной трубке длиной до 30 см, с наружным диаметром не более 0,46 см, имеющий одно или несколько отверстий, расположенных ближе к дистальному краю. Отверстие не должно находиться на торце канюли. Проксимальный конец канюли заканчивается полой ручкой, к которой посредством шланга подключают источник вакуума. Между канюлей и компрессором находится липоприемник для удаленной жировой клетчатки, на котором делаются отметки для контроля объема.

 Классический метод липосакции, включает липоэкстракцию, т.е. удаление жировой клетчатки, и липофилинг, или ее введение в целях увеличения объема в отдельных участках тела. Анатомически подкожная жировая клетчатка делится на поверхностную и глубокую. Границей между ними служит поверхностная фасция. Показанием к выполнению липопластики являются излишние локальные жировые отложения, особенно глубоко расположенные, при сохраненном тургоре кожи. Липосакция может быть сопутствующей операцией при открытых способах подтягивания кожи. Перед операцией пациент всесторонне обследуют, оценивают эстетический дефект и определяют пути его устранения. Пациенту рассказывают о характере операции, показаниях и противопоказаниях к ее применению, возможностях метода. Особо подчеркивают важность последующих усилий пациента для получения оптимального результата. Пациенту рекомендуют воздержаться от курения и приема препаратов, влияющих на свертывание крови.

Пациенты поступают в клинику обычно в день операции. В этот же день готовят раствор Клейна. В нашей клинике используют модифицированный раствор Клейна. Для приготовления 1 л такого раствора к 970 мл изотонического раствора натрия хлорида добавляют 20 мл (400 мг) 2% раствора лидокаина, 10 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната и 1 мл 0,1% раствора эпинефрина (мезатона).

Непосредственно перед операцией зоны липосакции размечают «картографическим» способом, то есть участки разной толщины маркируют «изометрическими» линиями. Отмечают точки введения канюли. Они должны располагаться так, чтобы послеоперационные рубцы были скрыты естественными складками либо бельем, и находиться вне пределов обрабатываемой зоны. Разрез должен быть таким, чтобы можно было достать канюлей любую точку обрабатываемой зоны, при этом длина канюли должна быть максимально ограничена.

Основные принципы липосакции можно сформулировать следующим образом. При липосакции необходимо сохранять сосуды на расстоянии 1 см от поверхности кожи и над глубокой  фасцией. Отверстие канюли не должно быть обращено к поверхности кожи, за исключением некоторых зон в области лица. Вертикальные прослойки подкожной жировой клетчатки и соединительнотканные тяжи сохраняют для более благоприятной адаптации кожно-подкожных образований к новым условиям. Каждую зону липосакции обрабатывают как минимум из двух точек для создания более ровного контура  путем перекреста туннелей. Аспирацию производят только в слое между поверхностной и глубокой фасциями, где располагается жировая клетчатка, главным образом определяющая деформации фигуры. На периферии зон гиперадипоза поверхностная и глубокая фасции сливаются в одну, и канюля может пенетрировать  ее,  выйти в поверхностный слой, и в результате отсасывания поверхностной жировой ткани образуется западение или дефект контура.

Опасной с точки зрения проникновения в поверхностную жировую клетчатку является область широкой фасции бедра. Кончик канюли может проникнуть через поверхностную и широкую фасции, в результате чего образуется трудноустранимый дефект, вызванный сращением кожи с фасцией. Области икроножной мышцы, ахиллова сухожилия и лодыжек относятся к относительно опасным зонам, так как в их пределах нет глубокого жирового слоя, но есть вены, иногда варикозно расширенные. Поэтому возможны отеки и нарушение трофики тканей. В верхней части живота необходимо оставлять толщиной не менее 1,5 см жировую ткань, канюля не должна достигать реберной дуги. В подподбородочной области направление движения канюли должно быть параллельным ветвям нижней челюсти. Не следует предпринимать попыток проникнуть из этой зоны в другие, смежные, зоны. Все естественные складки (локтевая, подколенная, субмаммарная, ягодичная) являются неблагоприятными.

Операцию выполняют под местным обезболиванием или под наркозом. В последнем случае концентрацию лидокаина в растворе Клейна снижают. После обработки кожи антисептиком производят инфильтрацию кожи в месте введения канюль и по краям области удаления жировой клетчатки. Вначале инфильтрируют поверхностную жировую клетчатку, затем глубокую за два прохода равномерно распределяя раствор Клейна по всему объему жировой ткани, следя за тем, чтобы не образовывалась «лимонная корка». Раствор вводят с помощью шприца объемом от 20 до 50 мл либо пульсового насоса с длинной иглой. Движения иглы в подкожной клетчатке должны быть веерообразными в плоскости, параллельной кожи. Период времени между инфильтрацией жировой клетчатки раствором и аспирацией должно составлять не менее 25 – 30 мин.Разрезы длиной около 1см проводят вдоль естественных складок кожи. Канюлю вводят перпендикулярно к плоскости кожи и сразу поворачивают под прямым углом, проходят под кожей до границы отмеченной зоны обработки, и только здесь пенетрируют поверхностную фасцию и направляют канюлю в толщу глубокой жировой клетчатки. Возвратно–поступательными движениями канюли в зоне гиперадипоза формируют туннели, вдоль и вокруг которых будут производить липосакцию. Только после этого к канюле подсоединяют шприц и начинают аспирацию жировой клетчатки. Аспирацией из другого отверстия добиваются равномерности контура и необходимой толщины жировой клетчатки. После этого несколько раз проходят канюлей вдоль внешнего края зоны для сопоставления обработанной плоскости со всей поверхностью тела.  После обработки зоны с одной стороны переходят на симметрично расположенную ей зону с другой стороны тела, и только  по окончании липосакции в обеих зонах приступают к коррекции других участков. Умение выполнять липосакцию обеими руками попеременно позволяет избежать быстрого утомления рук хирурга, так как операция требует больших физических усилий.

После окончания операции разрезы зашивают непрерывным швом с применением монофиламентной неабсорбируемой нити или узловыми абсорбируемыми швами наглухо и накрывают асептическими наклейками. Сразу же на пациента надевают компрессионное белье или наклеивают специальный стягивающий пластырь.

В послеоперационном периоде выделяют ранний послеоперационный период, период неудовлетворенности пациентов и период благополучия. Ранний послеоперационный период длится 7 – 10 сут и характеризуется умеренной болью в обработанных зонах, усиливающейся при движениях, нарастающим отеком, умеренной слабостью, ознобом, появлением кровоподтеком. Особо много жалоб отмечается на 3-и – 4-е сутки после операции. На 7 –10-е сутки снимают швы.

Период неудовлетворенности пациентов наиболее сложен для хирурга. Он длится до конца 1-го месяца после операции. Пациенты уже практически не предъявляют жалоб, однако от вида отеков, которые зачастую воспринимаются ими как оставшаяся жировая клетчатка они приходят в отчаяние. Послеоперационные отеки могут превышать объем удаленной жировой ткани, что необходимо объяснять пациентам до операции. Кроме того в  данный период кожа начинает интенсивно сокращаться, но контуры обработанных зон не всегда могут быть ровными из-за неравномерности происходящих в тканях процессов восстановления. В этот период для уменьшения застойных явлений в тканях рекомендуют назначать ультразвук на поверхность кожи и легкий массаж зон по типу лимфодренажа. С конца 3-й недели пациентам разрешают снимать компрессионное белье на ночь, но днем желательно его надевать для уменьшения отеков и создания благоприятных условий для сокращения кожи.

С начала 2-го месяца после операции общий вид обработанных зон  приемлемый, хотя отеки могут периодически возникать после физической нагрузки и чрезмерного употребления жидкости. Компрессионный режим более свободный, но рекомендуют носить специальное белье при большой физической активности. В этот период полезны занятия плаванием, так как водные процедуры способствуют подтягиванию кожи.

Оценка результатов операции. Первичную оценку результатов липосакции производят не ранее чем через 1,5 мес или чаще – к концу 3-го месяца после операции, когда процессы восстановления тканей в основном закончились. Но учитывая, что соединительная ткань формируется в течение не менее 9 мес и могут изменяться благоприятные контуры, наблюжаемые после операции. Следовательно конечный результат оценивают через 9 мес после липосакции