Нефроз (нефротический синдром) — дистрофия почек, характеризующаяся хроническими дегенеративными поражениями почечных канальцев с одновременным нарушением водно-солевого, белкового и жирового обмена в организме. В основе нефрозов лежат аллергические и аутоиммунные процессы различной этиологии. Заболевание встречается нечасто. В группу дистрофических заболеваний почек входят липоидный и амилоидно-липоидный нефрозы, некротический нефроз, развивающийся на почве токсических и инфекционных поражений почек, а также нефропатия беременных и посттрансфузионный нефронекроз.

Липоидный нефроз

Этиология

Липоидный нефроз — редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.

Патогенез

Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.

Патологическая анатомия
Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета («большая белая почка»). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.

При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом, в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения липидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны. В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.

Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.

Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отеков. Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, понижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно выражены они на лице.

Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях — брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.

Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности, хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.

Артериальное давление нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400–300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040–1,060).

Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10–20 % и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10–15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение реабсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.

В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. Эритроцитов в осадке мочи нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как они хорошо окрашиваются сафронином по Штенгеймеру–Мальбину.

Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10–15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и гипопротеинемия (до 3–5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумино-глобулинового коэффициента до 1–0,5 и ниже (в норме 1,5–2).

Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет Альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень Гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.

Постоянным симптомом заболевания является резкая липидемия, холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг (1360 ммоль/л) и выше. Возрастает количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения, очевидно, имеют вторичное происхождение и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией.

Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемии не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра–Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно — за 10–20 мин (30–40 мин в норме).

Течение и осложнения
Заболевание длительное, до 15–20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, в которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Больные в отечной стадии, из-за выраженной гипоГаммаглобулинемии и отечности тканей, очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.

В настоящее время эти осложнения поддаются лечению антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Кроме того, отмечено частое возникновение у больных сосудистых тромбозов. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность с исходом в уремию.

Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз заболевания основывается на наличии у больного значительной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии, а также упорных длительных отеков при отсутствии гематурии, артериальной гипертонии и азотемии. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с амилоидозом почек, нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита, диабетическим гломерулосклерозом и некоторыми васкулитами.

Для дифференциации с амилоидозом почек имеет значение отсутствие хронической, гнойной, сифилитической, туберкулезной или другой инфекции в организме. При амилоидозе поражаются не только почки, но и другие органы (печень, селезенка, кишечник); гиперхолестеринемия мало выражена, наблюдается умеренно выраженная почечная недостаточность и артериальная гипертония, а также положительная проба Бенгольда (задержка амилоидом 1%-ного раствора конгорот, введенного больному внутривенно).

Для хронического диффузного гломерулонефрита характерна гематурия, артериальная гипертония, нарушение функций почек. В пользу первичного липоидно-нефротического синдрома говорит отсутствие острого диффузного гломерулонефрита в анамнезе, отсутствие гематурии и артериальной гипертонии, а также наличие повышенной фильтрационной функции почек. Наличие липоидно-нефротического синдрома у больных сахарным диабетом указывает на возможность диабетического гломерулосклероза. Прогноз в прошлом был весьма серьезным. В последние годы, в связи с применением кортикостероидной терапии, прогноз значительно улучшился. Под влиянием стероидной терапии возможна длительная и стойкая ремиссия.

Профилактика и лечение
Больному назначается богатая белком диета (2–2,5 г на 1 кг массы тела больного без учета отеков) и витамины. Прием поваренной соли ограничивается (до 1,5–2,5 г в сутки). Умеренно ограничивается прием воды. Проводится энергичное лечение инфекционных очагов с помощью антибиотиков.

Для борьбы с отеками больному назначают постельный режим, ограничение жидкости и воды; диету, богатую калийными солями (картофель, фрукты и др.) и диуретические средства (лазикс, гипотиазид, новурит и др.). В последнее время основное место в лечении больных липоидным нефрозом занимают кортикостероидные препараты (преднизолон) и иммунодепрессанты (имуран и др.). Лечение кортикостероидами может вызвать длительную ремиссию с исчезновением отеков, нормализацией структуры стенок капилляров клубочков, с уменьшением их проницаемости и уменьшением выделения белка почками. Следует рекомендовать также введение полиглюкина как средства, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы. В безотечном периоде для повышения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. В период относительной ремиссии рекомендуется санаторное лечение на курортах с сухим климатом, типа Байрам-Али в Средней Азии.