|
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ — изменения в крови и органах кроветворения,
напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие
реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.Этиология. Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями,
опухолями, метастазами опухолей в костный мозг.Патогенез. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в
одних случаях он связан с выходом в кровь незрелых клеточных элементов, в других
и меет место повышенная продукция клеток крови либо оба механизма существуют
одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге,
лимфатических узлах, селезенке. Особую группу реакций составляют изменения белко
вых фракций крови, которые могут имитировать опухоли иммунокомпетентной сис
темы-миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.Лейкемоидные реакции гранулоцитарного типа, напоминающие хронический миёло
лейкоз или сублейкемический миелоз, сопровождают тяжелые инфекции, интоксикации.
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до
миелоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда
имеет в своей основе тяжелый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. Именно с массивной гибелью микробных
тел и попаданием в кровь эндотоксина связаны выброс в кровь гранулоцитарного
резерва костного мозга, повышенная продукция гранулоцитов. В начале хронического
миелолейкоза и при сублейкемическом миелозе, с которыми можно спутать воспалитель
ную картину крови, никакой интоксикации не наблюдается, соматически больной
совершенно сохранен. В сомнительных случаях динамическое наблюдение позволит
устранить диагностические затруднения: либо станет очевидным воспалительный процесс,
либо неуклонный рост числа лейкоцитов послужит основанием для специального ис
следования костного мозга.Изредка нейтрофильный
лейкоцитоз без существенного омоложения формулы наблюдается при раке, однако при
хроническом миелолейкозе всегда имеет' место «омоложение» формулы до миелоцитов
и промиелоцитов.Эозинофильные реакции крови сопровождают аллергические диатезы, сенсибилиза
цию организма паразитами, медикаментами, изредка они сопровождают опухолевый
рост (например, лимфогранулематоз, рак и т. п.). Высокая эозинофилия крови требует
тщательного исследования: исключения медикаментозной сенсибилизации, паразитоза
в первую очередь. В редких случаях высокая эозинофилия может быть
отражением реакции на существование лимфосаркомы, острого лейкоза в алейкемической стадии (когда бластные клетки еще не вышли в кровь), рака. Поэтому обнаружение
немотивированной высокой эозинофилии требует всестороннего онкологического обследования, в том числе и пункции костного мозга. Уровень лейкоцитоза при высокой
эозинофилии может достигать многих десятков тысяч в 1 мкл. Эозинофилия крови
всегда сочетается с высоким процентом эозинофилов в костном мозге. Изредка
наблюдается стойкая бессимптомная эозинофилия у совершенно здоровых людей —
«конституциональная эозинофилия» (гакой диагноз может быть поставлен лишь после
квалифицированного специального обследования больного на носительство паразитов,
исключения иных причин, о которых говорилось выше, и многолетнего наблюдения).
Высокая эозинофилия может быть признаком пристеночного фибропластического эндокардита («эозинофильный коллагеноз»), который нередко заканчивается развитием гема
тосаркомы.Реактивные эритроцитозы довольно часто служат предметом дифференцировки
с эритремией. Причиной эритроцитозов чаще всего являются заболевания легких,
сопровождающиеся понижением оксигенации крови, врожденные пороки сердца, артерио-
венозные аневризмы. Высокий эритроцитоз, иногда с несколько повышенным содержа¬
нием тромбоцитов, наблюдается при гипернефроме (которая может сопровождаться
повышенной выработкой эритропоэтина). Левосторонняя опухоль почки может быть
ошибочно принята за увеличенную селезенку — характерный признак эритремии. В таких
случаях необходима пункция пальпируемого образования с последующим цитологическим
исследованием пунктата. При гипернефроме в пунктате обнаруживают раковые клетки,
при эритремии — лимфоциты, молодые элементы гранулоцитов, эритрокариоциты. Важней
шими критериями в дифференцировке эритремии с симптоматическими эритроцитозами
являются картина трепаната костного мозга и определение массы крови. Некоторую
роль в дифференцировке этих процессов играет оценка скорости оседания эритроци
тов, которая резко замедлена при эритремии и не изменена, а иногда и ускорена
(при гипернефроме) при эритроцитозах, однако этот признак не абсолютно надежен.Миелемия — присутствие в крови клеток костного мозга — миелоцитов, промиелоцитов, эритрокариоцитов, реже ядер мегакариоцитов. Эта картина в какой-то мере может
напоминать острый эритромиелоз, от которого ее отличает отсутствие бластных клеток,
в большом количестве присутствующих при этом лейкозе в крови (на ранних стадиях
их там может не быть) и в костном мозге. Миелемия встречается при Милиарных
метастазах рака в кости, при остром гемолитическом кризе. При раковой миелемии
пунктат костного мозга содержит обычно очень мало костномозговых клеток, а при
тщательном исследовании мазка можно обнаружить скопления раковых клеток (при
гемолизе пунктат очень богат клеточными элементами, преобладают эритрокариоциты).Лейкемоидные реакции лимфатического типа чаще всего являются результатом
вирусной инфекции. Наиболее распространенный реактивный лимфоцитоз — малосимптомный инфекционный лимфоцитоз. По картине крови его легко можно принять за
хронический лимфолейкоз, но он встречается почти исключительно у детей, а у них
не бывает хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз продолжается обычно
несколько дней, сопровождается легкими катаральными явлениями. Для дифференци
ровки процесса с хроническим лимфолейкозом нет необходимости в пункции костного
мозга — нужно лишь выждать несколько дней с окончательным суждением о диагнозе.Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются при туберкулезе, саркоидозе
Бека, макроглобулинемии Вальденстрема, хронических воспалительных процессах. Реактив-
ный моноцитоз отличается от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков
какого-либо заболевания, в то время как хронический моноцитарный лейкоз в течение
первых лет болезни практически бессимптомен. В сомнительных случаях при длительно
наблюдаемом моноцитозе показана трепанобиопсия костного мозга, которая при хроническом моноцитарном лейкозе выявляет выраженную клеточную гиперплазию с почти
полным вытеснением жира. При реактивном моноцитозе костный мозг нормален.
Для макроглобулинемии Вальденстрема характерны лимфатическая гиперплазия в костном
мозге (по пунктату), моноклоновое увеличение IgM в сыворотке крови.В редких случаях инфекционный мононуклеоз у детей принимают за острый лейкоз.
Это возможно лишь при анализе плохо приготовленных мазков крови: у детей нередко
мононуклеары инфекционного мононуклеоза содержат нуклеолы. Но в правильно приготовленном мазке при мононуклеозе никогда нет обязательных для острого лейкоза
бластных клеток. В сомнительных случаях всякая попытка лечить подозреваемый лейкоз
преднизолоном или цитостатическими препаратами недопустима! Правильный диагноз
устанавливается при повторных исследованиях крови, которая при инфекционном мононуклеозе проделывает закономерную морфологическую эволюцию:, широко плазменные
клетки становятся узкоплазменными, хроматин ядер приобретает менее гомогенную
структуру. При остром лейкозе появившийся бластоз в крови быстро нарастает.
Во всех сомнительных случаях обязательно сохранение мазков до окончательного уста
новления диагноза. Широкоплазменные (как при инфекционном мононуклеозе) клетки могут встречать
ся при лекарственном дерматите. Отсутствие бластного строения ядра (бластная клетка
и меет нежноструктурную хроматиновую сеть с равномерностью окраски и калибра
нитей; в толстом мазке бластные клетки приобретают черты зрелого лимфоцита)
отличает эту реакцию от острого лейкоза.К лейкемоидным реакциям костного мозга относят некоторые формы и стадии агранулоцитоза и особенно этапы «выхода» из него. Картина костного мозга в этих случаях
имитирует острый лейкоз. В крови отмечается почти полное отсутствие зрелых гранулоцитов. Как правило, имеет место связанная с агранулоцитозом инфекция. Бластные
клетки в крови при агранулоцитозе никогда не появляются. Продолжительность выхода
из агранулоцитоза, когда в костном мозге может оказаться очень много промиелоцитов,
или несколько ранее — большое количество клеток-предшественников, внешне напоминаю
щих крупные лимфоциты, но имеющих гомогенное строение ядерного хроматина, состав
ляет 2 — 3 дня. В сомнительных случаях необходимо подождать несколько дней для
окончательного суждения о диагнозе: при выходе из агранулоцитоза состав крови
нормализуется и необходимости в повторной пункции костного мозга не будет, при
остром лейкозе в крови сохранится гранулоцитопения и для уточнения ее характера
придется повторить пункцию костного мозга.Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь
Вальденстрема, могут встречаться при хроническом гепатите, хроническом нефрите,
гипернефроме, паразитарных инвазиях. Изменениям сывороточных белков нередко при
этом сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге. От
миеломной болезни эти реактивные изменения отличаются следующими признаками:
а) отсутствием моноклоновости гамма-глобулина (если даже и определяется М-гради
ент, обычно отсутствует моноклоновость белка, определяемая с помощью иммуноэлект
рофореза); б) процент плазматических клеток в костном мозге менее 10—12 (для до-
казательной миеломной болезни их процент должен быть существенно выше). В редких случаях хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической
анемии, генерализованного васкулита может иметь место и истинная моноклоновость
того или иного иммуноглобулина. Если речь идет о моноклоновости IgM, то можно
подозревать макроглобулинемию Вальденстрема, при моноклоновости других белков —
миеломную болезнь. Последняя должна быть во всех случаях подтверждена нахождением в костном мозге высокого процента плазматических клеток. Болезнь
Вальденстрема подтверждается высоким процентом лимфоцитов (реже — плазматических
клеток или и тех и других) в костном мозге. И при том, и при другом лей
козе снижен уровень нормальных иммуноглобулинов в сыворотке крови.Серьезные подозрения на существование парапротеинемического гемобластоза может
вызывать так называемая болезнь иммунных комплексов: генерализованный васкулит,
проявляющийся преимущественно либо синдромом Шенлейна — Геноха, либо картиной
нефрита, либо сочетанием множественных геморрагий в легочную ткань и нефрита
(синдром Гудпасчера), либо распространенным васкулитом (капилляротоксикозом), пора
жающим все органы и системы, включая головной мозг. В основе этого процесса
лежит появление комплекса антигена и иммуноглобулина или двух иммуноглобулинов,
к которым присоединяется и комплемент (его уровень в крови в связи с этим резко
падает); крупные иммунные комплексы выпадают в осадок в охлажденной сыворотке
(криоглобулинемия); их циркуляция в крови ведет к повреждению эндотелия и развитию органной патологии. В иммунном комплексе двух иммуноглобулинов один из
иммуноглобулинов является антигеном (чаще IgG), другой — антителом (чаще М). При
этом может быть истинная моноклоновость IgM. «Виновником» комплексообразования
обычно бывает антитело, которое способно к соединению не только с собственным, но
и с донорским соответствующим иммуноглобулином. Источником моноклонового IgM
могут быть болезнь Вальденстрема, лимфосаркома, зрелоклеточная опухоль лимфатических узлов — лимфома (лимфоцитома), и эта продукция может быть не связанной с лимфоцитарной опухолью, а спровоцированной аутоагрессивным процессом (в частности,
аутоиммунным гемолизом), раком, паразитарной инвазией. Кроме того, причина по
явления иммунных комплексов может оставаться невыясненной вообще (идиопатическая
форма). Изредка криоглобулинемия бывает непродолжительным эпизодом в течении
острых инфекций, в частности гепатита, тяжелой пневмонии и т. п. Поэтому сам по
себе феномен криоглобулинемии, особенно при обнаружении моноклоновости одного
из Ig, требует специализированного обследования больного для исключения всех
перечисленных заболеваний, которые могут быть ее причиной.Лимфаденит иммунобластный — реактивное разрастание лимфатических узлов (иногда
и селезенки), обусловленное увеличением числа и размеров фолликулов за счет гиперплазии их центров размножения, клетки которых представлены молодыми крупными
со светлыми ядрами лимфоцитами-иммунобластами. Следует отметить, что до послед
него времени эти клетки патогистологи называли ретикулярными. Сейчас строго доказано, что они никакого отношения к стромальным, ретикулярным клеткам не имеют,
что это лимфоциты, которые под влиянием антигенного стимулирования увеличива
ются в размерах, иногда становятся двуядерными. Иммунобластный лимфаденит
развивается при лекарственных дерматитах, является патогистологическим субстратом
инфекционного мононуклеоза, возникает в ответ на интоксикацию (например, туберку-
лезную), введение вакцин, сывороток; • он может быть первым симптомом системной
красной волчанки и иметь место при других коллагенозах. Иммунобластный лимфаденит
напоминает нодулярную форму лимфосарком, лимфогранулематоз. Решающая роль в
диагностике этого состояния принадлежит патогистологу, исследующему биопсийный
материал. Но для исключения непоправимой ошибки (так как при диагнозе саркомы
начинается мощная цитостатическая терапия, которая уничтожит все следы лимфаденита,
и ревизовать диагноз уже будет невозможно, а эта терапия крайне небезопасна, в
частности она увеличивает риск заболеть лейкозом в сотни, а иногда и в тысячи
раз) патологоанатом должен получить точнейшие сведения о больном. Сомнительная
картина всегда должна истолковываться против опухоли. Иногда для уточнения
диагноза приходится делать повторные биопсии. Большую помощь в диагностике ока¬
зывают отпечаток и мазок с поверхности биопсированного лимфатического узла (это
необходимо делать при всех биопсиях). При лимфосаркоме преобладающее большинство
клеток (минимум 30%) составят бластные клетки. При иммунобластном лимфадените
бластных клеток обычно менее 10%, они разнообразны, много плазматических клеток.
Патогистологическое заключение по исследованию лимфатического узла должно быть
очень подробным, исключающим неопределенную диагностику. Патогистолог по имеющейся картине не всегда может поставить диагноз опухоли, и это должно быть точно
отражено в заключении. Например, для диагностирования начальных форм доброкачест
венных лимфом (лимфоцитом) иногда приходится длительно наблюдать больного и
исследовать лимфатические узлы повторно. Для диагностики начальных форм миеломной
болезни, подозреваемой по обнаружению моноклонального иммуноглобулина, иногда
требуются многолетние наблюдения и повторные пункции костного мозга. До уточнения
диагноза противоопухолевая терапия противопоказана. Мононуклеоз инфекционный (железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь
Филатова-Пфейффера)- вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся
бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в периферической крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов, селе
зенки.Этиология. Возбудитель — вирус Эпштейна —Барра. Патогенез. Бласттранс-
формация лимфоцитов, обусловленная специфической вирусной инфекцией.Симптомы, течение разнообразны. В легких случаях — нарушения самочувствия в связи с ринитом. Типичные симптомы: ангина («пылающий зев»), затруднение
носового дыхания в первые дни болезни за счет отека слизистой оболочки, увеличение
и болезненность заднешейных лимфатических узлов (нередко лимфатических узлов и
других групп), увеличение селезенки. Картина крови: лейкоцитоз до 15-103 — 20 • 103
в 1 мкл (реже лейкопения), умеренная (иногда резкая) нейтропения, увеличение процен
та лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Необходимым и достаточным для диагноза
признаком заболевания является присутствие в крови специфических мононуклеаров
(более 10 —20 %) —клеток, имеющих ядро большого лимфоцита и широкую
базофильную с фиолетовым оттенком цитоплазму с выраженным перинуклеарным про
светлением. Продолжительность болезни — несколько недель. Однако в некоторых случаях нормализация картины крови затягивается на месяцы. Наблюдаются и рецидивы
с более легким течением, иногда с интервалами в несколько лет после первого
острого периода. Осложнения: разрыв селезенки, обусловленный ее быстрым увели-
чением, острый гепатит, агранулоцитоз, аутоиммунный гемолиз, энцефалит.Лечение. Обычно больные не нуждаются в специальной медикаментозной терапии,
так как в течение нескольких дней основные симптомы исчезают, картина крови норма
лизуется. При затяжном течении, тяжелом состоянии больного применяют патогенетиче
ское лечение: преднизолон в дозе 20 — 30 мг в день или другие глюкокортикоидные
препараты.Прогноз, как правило, благоприятный. Контагиозность невысока, поэтому изоля
ция больного необязательна. Опасны разрывы селезенки, восстановление трудоспособности определяется появлением несомненных признаков уменьшения размеров
органа, а также нормализацией температуры тела, исчезновением ангины. Появление
гепатита требует госпитализации больного.
|
