Лечение сахарного диабета. Используют диетотерапию, пероральные гипогликемизирующие препара ты и инсулин. Цель терапевтических мероприятий — нормализация нарушенных обмен ных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.Диета обязательна при всех клинических формах сахарного диабета. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности, содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов; исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела больного и физической нагрузки. При умеренной физической активности больного диету строят из расчета 30 — 35 ккал/кг «идеальной» массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20 — 25 ккал/кг «идеальной» массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиоло гическому: 16 — 20% общего числа калорий приходится на белки, 20 —30% —на жиры и 50 — 60% —на углеводы. Диета должна содержать не менее 1 — 1,5 г белка на1кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исклю- чения рафинированных углеводов из пищи. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жир ные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масла).Пищу принимают дробно-4—5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом: завтрак — 25 %, 2-й завтрак — 20—15 %, обед —40 —45%, ужин —20%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам.В виде самостоятельного метода лечения диетотерапия применяется при латентном диабете и легкой форме заболевания у взрослых; показателем компенсации диабета являются гликемия в течение суток 0,8—1,6 г/л (по глюкозе) и отсутствие глюкозурии.Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам. Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимулирующим влиянием на бета-клетки поджелудочной железы, потенцированием активности инсулина. Препараты, синтезированные до 1966 г., назначают в дециграммах и граммах (так называемые препараты первой генерации). К этой группе относятся букарбан (надизан, оранил, диаборал, инвенол и др.), бутамид (толбутамид, орабет, ориназ, диабетол и др.), хлорпропамид (меллинез, катанил и др.), хлоцикламид (орадиан), цикламид и др. К препаратам, дозируемым в сотых и тысячных долях грамма (вторая генерация), относят глибенкламид, глиборнурид (глютрил) и глидиазинамид.Показаниями к назначению препаратов сульфанил мочевины являются легкая и сред нетяжелая форма сахарного диабета у взрослых без кетоацидоза. При сахарном диабете средней тяжести препараты сульфанил мочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при тяжелой и инсулинорезистентной формах сахарного диабета они могут применяться с инсулином. Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами проводится в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нарушений их функций, при ишеми ческой болезни сердца. Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейкопенией и тромбоцитопенией, кожными аллергическими реакциями, нарушением функции печени и желудочно-кишечными расстройствами. При передозировке могут возникать гипогликемические явления. Критерием компенсации при назначении сульфаниламидных препаратов являются гликемия в течение суток не выше 1,6—1,8 г/л, суточная глюкозурия не более 5—10 г.Бигуаниды являются производными гуанидина. К ним относятся глибутид (бутил- битуанид, адебит, силубин, буформин), фенилэтилбигуаниды (ДБИ, фенформин, диботин, мельтрол) и диметилбигуаниды (глюкофаг, метформин). Препараты выпускают в обычной (длительность действия 6 — 8 ч) и пролонгированной (10—12 ч) форме. Гипогликемизирующий эффект обусловлен уменьшением выделения глюкозы печенью в кровяное русло, повышением утилизации глюкозы, потенцированием действия инсулина. Важное свойство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза.Показанием к применению бигуанидов является диабет средней тяжести без кетоаЦидоза. Их назначают тучным больным, при резистентности к сульфаниламидам, применяют В комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный сахароснижающий эффект при минимальных дозах;ые явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний, развитие молочнокислого ацидоза (особенно при склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и почек).Общие Противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, молочнокислая комы, беременность, лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.Инсулинотерапия назначается при следующих показаниях: кетоацидоз, кетоацидоти ческая, гиперосмолярная, молочнокислая комы, ювенильные формы сахарного диабета, истощение больного, тяжелые формы сахарного диабета с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства, наличие противопоказаний к применению пе роральных гипогликемизирующих препаратов, сочетание диабета и беременности. Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень сахара крови.Применяются препараты, различные по длительности действия. Простой инсулин необходим для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ, особенно в состоянии прекомы и комы, а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. Он применим при любой форме сахарного диабета, однако кратковремен ность действия (5 — 6 ч) делает необходимым его введение до 3 — 5 раз в сутки. Кроме инсулина, полученного из поджелудочных желез крупного рогатого скота, применяют также свиной (суинсулин) и китовый инсулин.Пролонгированные препараты инсулина применяются большинством больных вне обострений: они позволяют обходиться меньшим числом инъекций и оказывают более равномерное действие на гликемию. Различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия. К препаратам средней продолжительности действия относятся суспензия цинк- инсулина аморфного (ИЦС-А), Действие проявляется через 1 —11/2 ч, максимум. Через 4—6 ч, длительность действия 12—16 ч; глобин-цинк-инсулин (Чехия), начало действия через 1—2 ч, максимум- через 5—10 ч, продолжительность 12—18 ч; инсулин рапитард (Дания), начало действия через 30—60 мин, максимум через 2 ч и 8—10 ч, длительность действия 14—18 ч; инсулин В (ГДР) максимум через 4—6 ч длительность действия 10—18 ч.Препараты инсулина длительного действия: протамин-цинк-инсулин (ПЦИ), начало действия через 6 — 8 ч, максимум действия через 14—18 ч, длительность действия 20—24 ч (при назначении ПЦИ необходимо дополнительное введение простого инсулина утром ДЛЯ снижения гипергликемии в дообеденные часы); суспензия инсулин-протамина (СИП), начало действия через 60 — 90 мин, максимум через 8—12 ч, длительность 20 — 24 ч; суспензия цинк-инсулина кристаллического (ИЦС-К, Insulinum Ultralente), начало действия через 6 — 8 ч, максимум через 12—18 ч, длительность 30 ч; инсулиН-цинк-суспензия (ИЦС, смесь 30% ИЦС-А и 70% ИЦС-К), начало действия через 60—90 мин, максимум через 5 — 7 и 10—14 ч, длительность 18 — 24 ч.При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия — состояние, обусловленное резким снижением уровня сахара в крови. Симптомы: резкая слабость, Потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокружение, немотивиро ванные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание (гипогликемическая кома). Другое осложнение инсулино- терапии — аллергические реакции: местная (покраснение и уплотнение кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпаниями на коже в виде крапивницы, повышением температуры; в некоторых случаях может развиться анафилактический шок. Инсулинорезистентность — большая потребность в инсулине для достижения компенсации — в большинстве случаев развивается в результате образования антител к инсулину. Различают 3 степени инсулинорезистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80 ЕД), средней тяжести (суточная потребность — от 80 до 120 ЕД) и тяжелую (более 120 ЕД инсулина в сутки). На местах инъекций инсулина могут развиваться липодистрофии — исчезновение жировой ткани.Лечение осложнений сахарного диабета. При возникновении кетоацидоза назначают дробное введение простого Инсулина (дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают Аиры (до 20 — 30 г), увеличивают количество легкоусвояемых углеводов (300 — 400 г и более в сутки), назначают витамины С, группы В, кокар-2.Wбоксилазу, щелочное питье, ксилит. При прекоматозном состоянии необходима срочная госпитализация больного, отменяют препараты инсулина продленного действия, дробно вводят простой инсулин (40 — 60 ЕД немедленно; последующие введения дозируют с учетом динамики клинической картины и уровня гликемии); щелочное питье, ксилит, диета с добавлением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров.Лечение кетоацидотической комы проводится в стационаре. Мероприятия направлены на компенсацию углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обмена и предупреждение вторичных осложнений. Простой инсулин в больших дозах вводят в/в и п/к под контролем гликемии; вводят изо- или гипотонический раствор хлорида натрия (до 3 — 5 л в сутки), растворы хлорида калия, гидрокарбоната натрия; поскольку через 3 —5 ч после начала инсулинотерапии возможно развитие гипогликемии, для ее предупреждения вводят 5% раствор глюкозы; по показаниям — строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, антибиотики. После восстановления у больного сознания в течение 3 — 4 дней продолжают дробное введение инсулина и постепенно расширяют диету. В дальнейшем больной переводится на лечение препаратами инсулина пролонгированного действия.Основной принцип лечения микроангиопатий — полная компенсация обменных на рушений, достигаемая адекватной диетой и инсулинотерапией (или пероральными сахароснижающими средствами). Используются также препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов (в том числе гепарин), анаболические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил и др.); препараты, понижающие содержание в крови холестерина и липопротеидов и улучшающие одновременно тканевую микроциркуляцию (ангинин, продектин), препараты никотиновой кислоты (нигексин и др.). Для лечения ретинопатии применяют коагуляцию при помощи лазера, для лечения неосложненной нейропатии — физиотерапевтические методы (индуктотермия, электрофорез и т.д.). Применяют также витамины С, группы В, кокарбоксилазу, липокаин, седативные средства.Для устранения гипогликемии назначают внутрь легкоусвояемые углеводы или в/в глюкозу. Для борьбы с аллергическими реакциями применяют метод быстрой десенсибилизации, вводят препараты инсулина другого типа. При наличии липодистрофий в соответствующие места вводят свиной инсулин.
