Лечебная программа:

1Лечебный режим.

2.Воздействие на этиологические факторы.

3.Лечение НПВС.

4.Лечение глюкокортикоидными препаратами.

5.Пункция перикардиальной полости.

6.Лечение отечно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.

7.Хирургическое лечение.

Больным перикардитом необходимо соблюдать постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отечно-асцитическим синдромом, больные должны находиться на строгом постельном режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения состояния больных, исчезновения выпота. Длительность постельного режима при значительном выпоте в полости перикарда может составить 3-4 недели и даже больше.При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен, если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным заболеванием, например, системной красной волчанкой и другими системными заболеваниями соединительной ткани, крови.Больные с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и срочно осмотрены торакальным хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.

Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может сыграть существенную и даже нередко решающую роль в выздоровлении больного.

Основные причины, вызывающие перикардит:

•вирусная инфекция (грипп А и В, коксаки А и В, ECHO и ДР.);

•бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка и другие микроорганизмы);

•грибковая инфекция;

•ревматизм;

•туберкулез;

•паразитарные инвазии (редко);

•системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

•аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия);

•заболевания с глубокими нарушениями обмена веществ (подагра, хроническая почечная недостаточность с уремией, тяжелые степени гипотиреоза);

•инфаркт миокарда;

•операции на сердце (посткомиссуротомный, послеперикардиотомный перикардит);

•травмы области сердца (посттравматический перикардит);

•системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы;

•злокачественные опухоли;

•воздействие ионизирующей радиации и рентгеновских лучей (массивная рентгенотерапия).

Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), проводится курс антибактериальной терапии. В частности, при пара- и постпневмонических перикардитах назначается пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно или полусинтетические пенициллины — оксациллин 0.5 г 4 раза в сутки внутримышечно или другие препараты с учетом вида возбудителя и эффективности курсов лечения, проведенных ранее (в начале пневмонии).Туберкулез является причиной примерно 4% случаев острого перикардита, 7% случаев тампонады сердца, а согласно исследованиям Fowler (1992) — 6% случаев констриктивного перикардита. При туберкулезном перикардите рекомендуется лечение тремя противотуберкулезными препаратами не менее 6 месяцев с учетом изменения посевов микрофлоры.Назначаются изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина), рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол (15 мг/кг/день).Если перикардит является проявлением системного заболевания соединительной ткани, проводится лечение этого заболевания (например, глюкокортикоидная терапия системной красной волчанки, цитостатическая терапия ревматоидного артрита и т.д.).При распространении лимфогранулематозного и лейкозного процесса на перикардиальные листки проводится лечение цитостатиками.В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза — проводится десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.В то же время при перикардите в остром периоде инфаркта миокарда (эпистенокардитический перикардит) и при хронической почечной недостаточности специального лечения не требуется.При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма.Лечение вирусного перикардита противовирусными средствами практически не разработано.При гнойных перикардитах антибиотики вводятся непосредственно в полость перикарда.

Нестероидные противовоспалительные средства обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и легким иммунодепрессантным действием. В определенной мере они являются патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного. Назначаются индометацин (метиндол) по 0.025 г 3-4 раза в день после еды; вольтарен (ортофен) по 0.025 г 3-4 раза в день; бруфен 0.4 г 3 раза в день и др. в течение 3-4 недель.Побочные эффекты этих препаратов изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита".

В развитии перикардита значительную роль играют аллергические и аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологических факторов происходит повреждение перикарда и "обнажение" его антигенов с дальнейшим образованием антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов, а также формированием иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани, но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, однако выраженность их значительно меньшая.В связи с вышеизложенным в комплексной терапии перикардита применяются глюкокортикоиды. Они обладают выраженным противовоспалительным, антиаллергическим и иммунодепрессантным эффектом и могут рассматриваться как средство патогенетической терапии.

•перикардиты при системных болезнях соединительной ткани (начальная доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90 мг/сутки в зависимости от активности основного заболевания и выраженности экссудативного компонента перикардита);

•перикардит при активном ревматическом процессе III ст. как проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 мг);

•аутоиммунные перикардиты при инфаркте миокарда как проявление постинфарктного синдрома Дресслера (начальная доза преднизолона 10-15 мг в сутки);

•туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера, рецидивирующий при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии (начальная доза преднизолона 40-60 мг в сутки). По данным Strang (1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции перикарда;

•тяжело протекающий экссудативный перикардит не установленной этиологии (начальная доза преднизолона 30-40 мг в сутки). В этом случае глюкокортикоиды вводятся также и внутриперикардиально.

Лечение преднизолоном в указанных дозах проводится до улучшения состояния больного, затем дозы постепенно понижаются (на 2.5-5 мг в неделю), курс лечения может составить 4-6 недель.Побочные явления при лечении глюкокортикоидными. препаратами изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита".

Глюкокортикоидная терапия не назначается при гнойных перикардитах, а также перикардитах, обусловленных опухолями.

Показания для пункции перикарда:

•быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие тампонады сердца (пункция перикарда в этой ситуации является неотложным лечебным мероприятием);

•гнойный перикардит;

•экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или верификации диагноза).

Пункция перикарда производится иглой длиной не менее 15 см, диаметром 1.2-1.5 мм. За 20-30 мин. до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0.5 мл 0.1% раствора атропина. Последний применяется для купирования возможных побочных действий промедола.Положение больного: лежа на спине с головным концом кровати, приподнятым на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в необходимом для аспирации месте

Этапы выполнения процедуры (Е. Davis и соавт., 1996):

1.Обработайте антисептическим раствором и отграничьте салфетками участок кожи в области мечевидного отростка грудины.

2.Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка.

3.Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку этой области, обязательно подтягивая поршень к себе перед введением анестетика.

4.Введите длинную (7.5 см) иглу 25 калибра, присоединенную к шприцу, через анестезированную кожу в точке на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка.

5.Для мониторирования ЭКГ присоедините провод грудного отведения электрокардиографа к игле с помощью зажима типа "аллигатор".

6.Продвиньте иглу вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце (рис. 13).

7.Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельствует о контакте иглы с эпикардом (рис. 14).

8.Продвиньте иглу на несколько сантиметров глубже через эпикард в полость перикарда. При аспирации может быть получена кровь без сгустков или выпот. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом. В этом случае верните иглу в полость перикарда, о чем будет свидетельствовать исчезновение подъема ST.

9.Полностью аспирируйте жидкое содержимое полости перикарда.

Пункцию полости перикарда целесообразно выполнять с введением через иглу катетера. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, но при необходимости оставить катетер в полости на 24-72 часа для дренирования и последующих манипуляций.При избыточной экссудации с развитием тампонады сердца производится пункция полости перикарда и внутриперикардиальное введение гидрокортизона, преднизолона или триамсинолона. Для длительного орошения через микрокатетер каждые 4-6 часов вводят по 30-50 мг триамсинолона или 30-60 мг преднизолона каждые 4-6 часов в течение 24-72 часов.При гнойном экссудативном перикардите с помощью перикардиальной пункции производится удаление гноя и затем в полость перикарда вводятся антибиотики.При развитии тампонады сердца пункция перикарда является неотложным мероприятием. Необходимо вовремя распознать тампонаду сердца и не опоздать с выполнением пункции. О развитии тампонады сердца могут свидетельствовать следующие симптомы:

•резко выраженная одышка;

•чувство страха смерти;

•набухание вен шеи, причем на вдохе вены не спадаются;

•больной покрыт холодным потом;

•отечность лица и шеи;

•цианоз губ, носа, ушей;

•пульс слабый (нитевидный), иногда аритмичный;

•артериальное давление низкое;

•быстро нарастает асцит, увеличивается и становится болезненной печень.

Если не производится срочная пункция перикарда, больной теряет сознание и погибает.С целью профилактики тампонады сердца при быстром накоплении выпота в полости перикарда назначаются бессолевая диета, ограничение употребления жидкости до 600 мл в сутки и мочегонные средства (40-80 мг фуросемида внутривенно с последующим приемом внутрь до 80-120 мг в сутки).

При значительном и быстром накоплении экссудата в полости перикарда, а также при констриктивном перикардите развивается отечно-асцитический синдром. В этой ситуации больному рекомендуется диета со значительным ограничением поваренной соли (до 2 г в сутки), на несколько дней может быть разрешена бессолевая диета. Назначаются также мочегонные средства — фуросемид 80-120 мг в сутки в сочетании с верошпироном (альдактоном) 100-200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипотензии дляУсиления мочегонного эффекта можно наряду с фуросемидом и верошпироном принимать гипотиазид по 0.025 г 1-2 раза в деньПри быстром нарастании выпота в полости перикарда и появлении угрожающих симптомов тампонады сердца производится пункция перикарда. После перикардиальной пункции эффект мочегонной терапии усиливается, что иногда помогает предотвратить повторные пункции или увеличить интервалы между ними.С целью радикального лечения отечно-асцитического синдрома при констриктивном перикардите производится хирургическое лечение.

При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение (постельный режим, лечебное питание, ограничение приема соли и жидкости, диуретическая терапия) не дают должного эффекта, больные нуждаются в хирургическом лечении. В предоперационном периоде проводится энергичная этиологическая и консервативная терапия, а затем, после улучшения состояния больных — производится перикардэктомия. Целью операции является освобождение от сдавливающей капсулы желудочков — особенно левого, что позволяет восстановить диастолическое наполнение желудочков. При констриктивных вариантах "панцирного" сердца производится фенестрация обызвествлённой капсулы в области желудочков; преимущественно левого, что позволяет желудочку активно расширяться в диастолу в направлении сформированных в капсуле окон.В послеоперационном периоде необходимо продолжать этиотропную и патогенетическую терапию. Это особенно важно при туберкулезной этиологии констриктивного перикардита, т.к. именно туберкулез является наиболее частой причиной констрикций перикарда.