Всё для всех - медицина - Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) — приобретенная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов, обусловливающим повышенную их чувствительность к комплементу сыворотки.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии присутствуют две популяции эритроцитов: одна — нормальная, другая — патологическая, которая появляется в результате соматической мутации и имеет дефекты мембраны эритроцитов — снижение содержания в ней ацетилхолинэстеразы и повышение — водорода пероксида. Эритроциты патологического клона легко разрушаются в присутствии комплемента.

Во время гемолиза не весь гемоглобин связывается гаптоглобином и выделяется с мочой. Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью. Это связано с развитием во время сна ацидоза, а также с повышением активности пропердина.

Показаниями для переливания эритроцитов являются тяжелое общее состояние больного и низкий уровень гемоглобина. Переливаются отмытые (не менее 5 раз) или размороженные эритроциты. Переливание свежезаготовленной цельной крови или эритроцитарной массы сроком хранения менее 7 дней противопоказано из-за возможности усиления гемолиза, развития кризов гемоглобинурии вследствие присутствия в этих трансфузионных средах пропердина и лейкоцитов, что приводит к образованию антилейкоцитарных антител и активации комплемента. Многие больные нуждаются в трансфузиях с интервалами от 5 дней до нескольких месяцев. Вначале больные хорошо переносят трансфузии эритроцитов, однако в дальнейшем при частых трансфузиях могут вырабатываться антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела, что может приводить к усугублению гемолиза. В этих случаях эритроциты подбирают по непрямой пробе Кумбса, затем многократно отмывают физиологическим раствором.

Анаболические стероидные препараты обладают антикомплементарным действием и могут быть эффективны в лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Больным назначается неробол (метандростенолон) по 0.005 г 4 раза в день в течение нескольких месяцев (не менее 2-3) под контролем функциональной способности печени (возможно развитие холестатического гепатита). После отмены неробола возможно усиление гемолиза.

В мембране эритроцитов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии повышено образование перекисей непредельных жирных кислот, что снижает устойчивость эритроцитарной мембраны. В связи с этим рекомендуется лечение антиоксидантами, которые блокируют перекисное окисление липидов и образование перекисей. Наиболее активным антиоксидантным препаратом является эревит (препарат витамина Е). Он применяется внутримышечно в дозе 3-4 мл в сутки (0.15-0.2 г токоферола ацетата). Можно применять токоферола ацетат в капсулах, содержащих 0.2 мл 50% раствора (100 мг токоферола), по 2 капсулы в день или в инъекциях 30% раствор по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день.

В связи с частой и нередко постоянной гемоглобинурией происходит значительная потеря железа. Для ликвидации дефицита железа применяют железосодержащие препараты. Однако препараты железа могут усилить гемолиз у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Поэтому препараты железа рекомендуется применять при выраженном дефиците железа, в небольших дозах и обязательно на фоне лечения анаболиками и витамином Е. Существует мнение, что анаболики и витамин Е уменьшают гемолиз, возникающий под влиянием препаратов железа.

При болезни Маркиафавы-Микели возможно развитие тромбозов. Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота) в течение 2 недель с последующим постепенным снижением дозы. Возможно применение антикоагулянтов непрямого действия.